Dostęp Otwarty

Konsultacje - specjaliŚci do internistÓw

Problemy okulistyczne w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

prof. dr hab. med. Andrzej Stankiewicz

Centrum Medyczne MAVIT Klinika Okulistyki w Katowicach, Stowarzyszenie Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem AMD

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej Stankiewicz, Stowarzyszenie AMD, al. Waszyngtona 146/206, 04-076 Warszawa. E-mail : stoamd@op.pl

Wprowadzenie

Do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej często zgłaszają się pacjenci z dolegliwościami ze strony narządu wzroku. Krótki wywiad, zbadanie ostrości wzroku w dal i z bliska oraz podstawowe badanie przedmiotowe często pozwalają na przybliżone rozpoznanie i podjęcie decyzji co do leczenia lub skierowania pacjenta do okulisty. Pacjenci, u których występuje ból i silne zadrażnienie oka oraz pogorszenie widzenia, z reguły sami zgłaszają się do okulisty. Wiele poważnych chorób narządu wzroku, w których zagrożone jest widzenie, przebiega jednak bez bólu, z niewielkimi objawami przedmiotowymi, co sprawia, że łatwo mogą być przeoczone przy pobieżnym badaniu.1,2 W takich sytuacjach konieczna jest szczególna czujność i uwaga lekarza POZ, który przez właściwe przeprowadzenie badania, ustalenie przybliżonego rozpoznania i skierowanie pacjenta do okulisty może zapobiec utracie wzroku.

Rola wywiadu w rozpoznaniu choroby oka

Nawet doświadczonym lekarzom zdarza się przeoczyć chorobę narządu wzroku, gdy dotyczy ona tylko jednego oka, przy zdrowym, sprawnym drugim oku. Nasz mózg, odpowiadający za widzenie obuoczne, potrafi „wyłączyć” obrazy z chorego oka. Człowiek, patrząc obuocznie, nie zauważa wówczas żadnej zmiany w widzeniu, a rzadkością jest dokonywanie przez pacjentów samokontroli widzenia przez naprzemienne przesłanianie jednego oka.3,4 Stąd w pierwszej kolejności należy sprawdzić, czy pacjent jednakowo widzi każdym okiem osobno. Ocena widzenia powinna obejmować nie tylko sprawdzenie ostrości wzroku za pomocą tablic Snellena. Należy zapytać pacjenta o jakość widzenia, różnice w postrzeganiu kontrastu, barw, wielkości i kształtów widzianych przedmiotów. Następnie należy dowiedzieć się, czy pacjent ma jakieś trudności z poruszaniem się w nieznanym otoczeniu, np. czy zdarza mu się wpaść na przeszkody lub nie dostrzec przedmiotu z boku. Takie objawy, nawet przy pełnym widzeniu w dal, mogą wskazywać na ubytki w polu widzenia i świadczyć o poważnych chorobach oczu, np. jaskrze.2,5 Ból oka oraz jego zaczerwienienie i zadrażnienie przy równoczesnej pełnej ostrości widzenia z reguły świadczy o ostrym stanie zapalnym aparatu ochronnego.1,5 Z kolei ból oka bez objawów zadrażnienia i z zachowaną ostrością widzenia może świadczyć o poważnej chorobie, np. o jaskrze ostrej lub o pozagałkowym zapaleniu nerwu wzrokowego w przypadku, gdy ból pojawia się przy ruchu oka. Jeśli pacjent zgłasza dwojenie, należy ocenić, czy występuje ono przy patrzeniu obojgiem oczu (najczęstszą przyczyną są choroby neurologiczne), czy jest jednooczne (przyczyną może być zaćma biegunowa).4,5 Podawane czasami przez pacjentów różne czucie każdego oka może świadczyć o przebytym lub toczącym się zakażeniu wirusowym w zakresie nerwu V.5

Najczęstsze choroby oka w praktyce lekarza POZ

Jednym z najczęstszych problemów okulistycznych jest stan zapalny aparatu ochronnego oka i samej gałki ocznej. Wspólnym objawem tych chorób jest ból oka i jego okolicy, zadrażnienie powiek lub gałki ocznej w postaci przekrwienia, obrzęku i obecności wydzieliny w worku spojówkowym. Pacjenci często zgłaszają też uczucie ciała obcego w oku, łzawienie, swędzenie.1,2,5 Jeśli ostrość wzroku jest dobra, reakcje źrenic prawidłowe, a rogówka przezierna, mamy do czynienia z zapaleniem spojówek lub powiek. Sezonowość tego stanu w wywiadzie wskazuje na tło alergiczne i wtedy zastosowanie miejscowych kropli przeciwalergicznych może być wystarczającym postępowaniem terapeutycznym.5 Błędem jest natomiast powszechna praktyka podawania w tych stanach od razu kropli lub maści z antybiotykiem lub glikokortykosteroidem. Zawsze lepiej jest skierować takiego pacjenta do okulisty. Zaordynowane krople mogą wprawdzie poprawić stan miejscowy i spowodować ustąpienie bólu, ale wpływają niekorzystnie na stan gruczołów powiekowych i spojówkowych, zaburzają funkcję filmu łzowego i mogą mieć odległe niekorzystne skutki dla funkcji oka.4,5 Jeśli lekarz mimo wszystko podejmie decyzję o zastosowaniu tych leków, powinien pamiętać, że maksymalny czas ich stosowania bez dokładnego badania okulistycznego nie może przekraczać 5-7 dni.5 Nie wszyscy lekarze mają świadomość, że glikokortykosteroidy stosowane miejscowo >10-14 dni mogą indukować rozwój jaskry.2,5 Stąd pacjent ze stanem zapalnym powiek lub spojówek powinien po kilku dniach stosowania leku zgłosić się na wizytę kontrolną i w razie braku poprawy zostać skierowany do okulisty. Należy go przy tym poinformować, że nie powinien sam przedłużać leczenia kroplami, co niestety pacjenci często czynią.

Biorąc pod uwagę zagrożenie utratą wzroku, ważniejszą grupą są pacjenci, u których dochodzi do nagłej bądź stopniowej powolnej utraty ostrości widzenia czy pola widzenia, przebiegającej najczęściej bez bólu. Jeśli objawy takie dotyczą jednego oka, pacjent może ich nie zauważyć, dlatego jeszcze raz warto podkreślić, że lekarz POZ powinien bezwzględnie ocenić widzenie każdego oka oddzielnie u wszystkich pacjentów, nawet jeśli nie zgłaszają dolegliwości ze strony narządu wzroku.

Zapalenie nerwu wzrokowego

Najczęstszą przyczyną nagłego, bezbolesnego, jednoocznego pogorszenia widzenia jest zapalenie nerwu wzrokowego. Choroba występuje w dwóch postaciach: rzadkiej (2-5% przypadków) wewnątrzgałkowej i częstszej pozagałkowej. W ponad 50% przypadków dotyczy osób <30. r.ż., częściej kobiet, i bardzo często jest pierwszym objawem stwardnienia rozsianego.3,4 W zapaleniu pozagałkowym oprócz nagłego, często bardzo znacznego osłabienia widzenia, występuje ból w oczodole przy skrajnych ruchach gałki ocznej. Pacjenta z takimi objawami należy w trybie pilnym skierować do okulisty lub neurologa.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration) jest najczęstszą przyczyną prawnej ślepoty u osób >50. r.ż. W Polsce dotyczy ponad 1,2 mln osób.6 Występuje w postaci suchej (80-90% chorych), przebiegającej wolno, latami, w której utrata widzenia jest stopniowa i obuoczna, oraz w postaci agresywnej wilgotnej (wysiękowej), mogącej w ciągu kilku tygodni doprowadzić do nieodwracalnej utraty widzenia nawet obu oczu. Objawami zgłaszanymi przez pacjenta jest wykrzywienie obrazu, trudności z czytaniem z powodu „znikania” liter, a w zaawansowanej postaci ciemna plama przed okiem.4,6 Jeśli tylko jedno oko jest zaatakowane przez proces chorobowy, objawy te mogą zostać przeoczone przez pacjenta. Przy podejrzeniu AMD lekarz POZ powinien natychmiast skierować pacjenta do okulisty. W przypadku wysiękowego AMD wczesne rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem doszklistkowych wstrzyknięć przeciwciał anty-VEGF (VEGF – vascular endothelial growth factor; czynnik wzrostu śródbłonka) u 90% pacjentów skutkuje zatrzymaniem procesu chorobowego, a niekiedy nawet poprawą widzenia.6 Nieleczone czy zbyt późno rozpoznane AMD prowadzi do nieodwracalnej ślepoty.

Cukrzycowy obrzęk plamki

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME – diabetic macular edema) występuje u 1-3% spośród ponad 2,5 mln chorych na cukrzycę, szczególnie młodszych, w wieku produkcyjnym. Może wystąpić w postaci łagodnej (umiarkowanej) ze stosunkowo małym spadkiem ostrości wzroku i w postaci ciężkiej (rozlanej) z dużym pogorszeniem widzenia.4 Wymaga pilnego skierowania do okulisty. Do niedawna złotym standardem było leczenie laserowe, które zatrzymuje proces chorobowy, ale rzadko poprawia ostrość wzroku.4,7 Obecnie zaleca się terapię doszklistkową anty-VEGF, która umożliwia poprawę widzenia.

Zakrzep naczyń żylnych siatkówki

Zakrzep naczyń żylnych siatkówki (RVO – retinal vein occlusion) występuje stosunkowo rzadko i dotyczy prawie wyłącznie starszych pacjentów z miażdżycą, chorobą nadciśnieniową, często z cukrzycą. Przy zamknięciu światła żyły środkowej siatkówki spadek ostrości wzroku może być bardzo znaczny, przy zakrzepach dopływowych mały lub umiarkowany. Zakrzep prawie zawsze jest jednostronny, stąd łatwy do przeoczenia przez chorego. Postać łagodna bez niedokrwienia nie wymaga w zasadzie żadnego leczenia, postaci ciężkie z niedokrwieniem leczy się koagulacją laserową i wstrzyknięciami anty-VEGF.3,4,7

Odwarstwienie siatkówki

Odwarstwienie siatkówki (RD – retinal detachment) pojawia się samoistnie, bezboleśnie, jednostronnie, nagle. Dotyczy częściej osób starszych (>60. r.ż.) z wysoką krótkowzrocznością, która jest czynnikiem ryzyka wystąpienia RD.3,4 W młodszym wieku ma często związek z urazem oka lub głowy. Objawy podawane przez chorego to pojawienie się „zasłony” z boku lub dołu pola widzenia, czasami licznych czarnych kropek, przesuwających się w polu widzenia. Dopóki RD nie obejmie plamki, widzenie centralne może być dobre. Stan ten wymaga natychmiastowej operacji (ostry dyżur), bowiem każdy dzień zwłoki może doprowadzić do odwarstwienia plamki, a wówczas powrót widzenia do normy może być niemożliwy. We wtórnych odwarstwieniach siatkówki w retinopatii cukrzycowej lub odwarstwieniach starych, nieoperowanych o czasie rokowanie co do powrotu dobrego widzenia jest złe.3-5

Zaćma

Chorzy z zaćmą (cataracta) stanowią przypuszczalnie największą grupę zgłaszających się z pogorszeniem widzenia do lekarza POZ. W olbrzymiej większości są to pacjenci >65. r.ż., ale należy pamiętać, że niektóre choroby ogólne, np. cukrzyca, przyśpieszają pojawienie się zaćmy średnio o 8-10 lat.3,4 W najczęstszej postaci choroby, zaćmie niepowikłanej, mętnienie soczewki rzadko przebiega obustronnie jednocześnie. Z reguły proces chorobowy najpierw atakuje jedno oko i toczy się latami, stopniowo osłabiając widzenie. Objawy podawane przez pacjenta to widzenie „przez mgłę”, utrudnione widzenie szczegółów (kłopoty z czytaniem drobnego druku). W zaawansowanych postaciach zaćmy widzenie może pogorszyć się znacznie, pacjent może nie dostrzegać nawet ruchów ręki przed oczami. Rozpoznanie początkowej zaćmy jest dla lekarza POZ trudne, bowiem odblask z dna oka jest prawidłowy. W zaćmie zaawansowanej pojawia się szary odblask w świetle źrenicy, co przy słabym widzeniu w połączeniu z długoletnim wywiadem daje praktycznie pewne rozpoznanie. Czasem jednak zaćma, szczególnie u pacjentów młodszych, może rozwijać się szybko, w ciągu miesięcy. Dotyczy to szczególnie pacjentów stosujących długotrwale glikokortykosteroidy (np. po przeszczepach, w chorobach układowych), z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku zaćmy, narażonych na promieniowanie radioaktywne lub podczerwone (hutnicy).4 Choroba występuje wtedy zazwyczaj obustronnie i wymaga szybkiej interwencji zabiegowej. Operacja zaćmy niepowikłanej z wszczepieniem sztucznej soczewki zwijalnej to zabieg kilkunastominutowy, wykonywany w znieczuleniu miejscowym w trybie ambulatoryjnym. Ważne, aby zabieg przeprowadzić, zanim choroba osiągnie stadium zaawansowane, gdyż wiąże się on wtedy z dobrym rokowaniem co do powrotu pełnego widzenia. W Polsce NFZ refunduje rocznie tylko ok. 150 tys. takich operacji, podczas gdy liczba oczekujących pacjentów jest dwukrotnie większa, stąd w wielu ośrodkach oczekiwanie na operację trwa nawet kilka lat (koszt jej wykonania w prywatnym ośrodku to średnio 3,5 tys. zł). Należy też pamiętać, że jest to najczęściej choroba obu oczu i drugie oko z zaćmą powinno być operowane nie później niż 6 miesięcy po pierwszym, co gwarantuje prawidłową neuroadaptację i dobre widzenie obuoczne.3,4