Dostęp Otwarty

Farmakoterapia

Cykl „Farmakoterapia” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Marka Droździka, Kierownika Katedry Farmakologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Profilaktyka przeciwbakteryjna i przeciwwirusowa u dorosłych

Mark J. Enzler, MD Elie Berbari, MD Douglas R. Osmon, MD, MPH

Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

Antimicrobial Prophylaxis in Adults

Mayo Clin Proc 2011;86(7):686­-701

Tłum. dr n. med. Sławomir Kaczorowski 

Adres do korespondencji: Mark J. Enzler, MD, Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905, USA. E-mail: enzler.mark@mayo.edu

W skrócie

Profilaktyka przeciwbakteryjna i przeciwwirusowa jest powszechnie stosowana w celu zapobiegania wielu zakażeniom, w tym zakażeniu wirusem opryszczki, gorączce reumatycznej, nawracającemu zapaleniu skóry i tkanki podskórnej, inwazyjnej chorobie meningokokowej, nawracającym niepowikłanym zakażeniom układu moczowego, samoistnemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej u pacjentów z marskością wątroby, grypie, infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia, krztuścowi i ostremu martwiczemu zapaleniu trzustki, jak również zakażeniom towarzyszącym otwartym złamaniom, świeżo wykonanym zabiegom wszczepienia protezy stawu oraz ranom kąsanym. Aby zapobiec zakażeniom pooperacyjnym, zaleca się przeprowadzenie przeciwbakteryjnej profilaktyki okołooperacyjnej. Najkorzystniej jest, gdy środki stosowane w profilaktyce charakteryzują się właściwościami bakteriobójczymi, są tanie i aktywne w stosunku do typowych patogenów, które mogą wywołać zakażenie pooperacyjne w miejscu wykonanego zabiegu chirurgicznego. Lek należy podać dożylnie 30-60 minut przed zabiegiem chirurgicznym. Profilaktyka powinna trwać krótko, co zmniejsza toksyczność leku i ryzyko rozwoju lekooporności, a także ogranicza koszty.

Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa może być stosowana z dobrymi wynikami w celu zapobiegania rozwojowi zakażenia, lecz powinna ograniczać się do ściśle określonych i akceptowanych wskazań, aby uniknąć nadmiernych kosztów, toksyczności i rozwoju lekooporności drobnoustrojów. Może być stosowana przede wszystkim jako profilaktyka pierwotna (zapobieganie wystąpieniu zakażenia) lub profilaktyka wtórna (zapobieganie nawrotom lub ponownemu zakażeniu), może być również stosowana, aby zapobiec zakażeniu przez eliminację kolonizujących organizmów. W tym artykule dokonano przeglądu uznanych wskazań do prowadzenia profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów chirurgicznych i niechirurgicznych; stanowi on uaktualnienie wcześniej opublikowanej pracy.1 W wybranych sytuacjach klinicznych jako postępowanie profilaktyczne może być zalecane szczepienie. Artykuł ma za zadanie przedstawienie zapracowanym klinicystom najważniejszych zagadnień z zakresu profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Wiele z tych zaleceń stworzono raczej w oparciu o opinię ekspertów niż wyniki prospektywnych badań klinicznych. Większość z zalecanych leków nie jest zarejestrowana przez Food and Drug Administration (FDA) we wskazaniach do stosowania w profilaktyce. Przed przepisaniem pacjentowi jakiegokolwiek leku należy zapoznać się z informacją dotyczącą jego stosowania zamieszczoną na dołączonej ulotce oraz w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Dokładne informacje dotyczące omawianych zagadnień można znaleźć w podanym piśmiennictwie.

Należy dokładnie omówić z pacjentem ryzyko i korzyści związane ze stosowaniem profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Ryzyko obejmuje możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości, które mogą mieć ciężki charakter lub nawet zagrażać życiu, i zapalenia jelita grubego spowodowanego Clostridium difficile w następstwie stosowania preparatów przeciwdrobnoustrojowych.2 Pacjenci leczeni fluorochinolonami powinni być ostrzeżeni o ryzyku wystąpienia zapalenia ścięgien, a nawet pęknięcia ścięgna Achillesa.3 Dawki wszystkich leków zalecanych w tym artykule odnoszą się do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby i nerek.

Profilaktyka niechirurgiczna

Gorączka reumatyczna

Gorączka reumatyczna związana z zapaleniem gardła i migdałków (anginą) wywołanym paciorkowcami β-hemolizującymi z grupy A (Streptococcus pyogenes) może powodować zapalenie serca, także z towarzyszącą patologią zastawek serca. Profilaktyka pierwotna gorączki reumatycznej polega na szybkim i właściwym leczeniu zapalenia gardła wywołanego paciorkowcami β-hemolizującymi z grupy A z zastosowaniem penicyliny (lek z wyboru) lub alternatywnego antybiotyku.4 Długotrwała profilaktyka wtórna zapobiega nawrotom gorączki reumatycznej, które mogą nasilić chorobę reumatyczną serca powstałą po pierwszym rzucie zakażenia lub prowadzić do rozwoju reumatycznego zapalenia serca u tych osób, u których nie wystąpiło ono wcześniej. Zalecenia dotyczące wtórnej profilaktyki gorączki reumatycznej zostały niedawno uaktualnione (przedstawiono je w tabeli 1).4

Small mpd 6 2012. tab1

Lekami z wyboru w profilaktyce wtórnej gorączki reumatycznej są penicyliny, przy czym podawane domięśniowo mają lepszą skuteczność niż stosowane doustnie.25 Makrolidy (tj. erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna) powinny być zarezerwowane dla pacjentów, u których występuje nadwrażliwość zarówno na penicyliny, jak i na sulfonamidy. Dokładną analizę czasu trwania profilaktyki wtórnej w przypadku gorączki reumatycznej opisano w innym opracowaniu, zaś jej wyniki przedstawiono w tabeli 2.4

Tabela 2. Czas trwania wtórnej profilaktyki w gorączce reumatyczneja

Kategoria

Czas leczenia po ostatnim napadzie

Gorączka reumatyczna z zapaleniem serca i trwałą chorobą serca (nabytą chorobą zastawekb)

10 lat lub do 40. r.ż. (wybrać ten okres, który jest dłuższy), czasami profilaktyka przez całe życie

Gorączka reumatyczna z zapaleniem serca, ale bez trwałej choroby serca (nabytej choroby zastawekb)

10 lat lub do 21. r.ż. (wybrać ten okres, który jest dłuższy)

Gorączka reumatyczna bez zapalenia serca

5 lat lub do 21. r.ż. (wybrać ten okres, który jest dłuższy)

a Patrz tekst oraz dyskusja przedstawiona w artykule Gerber i wsp.4

b Dane kliniczne lub potwierdzenie w badaniu echokardiograficznym.

Zaadaptowane z Circulation4 za zgodą American Heart Association.

Czas trwania profilaktyki wtórnej zależy od sytuacji klinicznej, w tym od obecności indywidualnych czynników ryzyka nawrotu gorączki reumatycznej, które obejmują np. kontakt z małymi dziećmi i obecność zapalenia serca z towarzyszącą chorobą zastawek serca lub bez niej. U pacjentów z zapaleniem serca i utrzymującą się chorobą zastawek profilaktykę przeciwbakteryjną powinno się prowadzić przez co najmniej 10 lat lub do osiągnięcia przez pacjenta 40. r.ż. (należy wybrać tę opcję, która wiąże się z dłuższym czasem). Powinno się ją kontynuować nawet po wymianie zastawek. Profilaktykę taką należy jednak zmienić przed zabiegami stomatologicznymi w ramach prewencji gorączki reumatycznej.

Nawracające zapalenie skóry i tkanki podskórnej

Pacjenci, u których występuje obrzęk limfatyczny lub ciężka niewydolność żylna kończyn, są obciążeni dużym ryzykiem nawracającego zapalenia skóry i tkanki podskórnej (cellulitis) spowodowanego zakażeniem paciorkowcami β-hemolizującymi. Nawracające zapalenie skóry i tkanki podskórnej kończyn dolnych często występuje u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną po pobraniu żyły odpiszczelowej do przeszczepu żylnego lub po wycięciu węzłów chłonnych miednicy. Z kolei nawracające zapalenie skóry i tkanki podskórnej kończyny górnej obserwowano po mastektomii z limfadenektomią z powodu raka piersi. Profilaktyka przeciwbakteryjna nawracającego zapalenia skóry i tkanki podskórnej może być przydatna jako dodatkowe leczenie kontrolowanego metodami miejscowymi obrzęku limfatycznego ze współistniejącą grzybicą stóp. Zalecenia te opierają się jednak na niekontrolowanych badaniach, którymi objęto niewielkie grupy osób.26-28 Zwykle zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej zaleca się po ponad 2-3 epizodach zachorowania rocznie. Zalecenia profilaktyki antybiotykowej nawracającego zapalenia skóry i tkanki podskórnej przedstawiono w tabeli 1. Antybiotykiem I rzutu jest doustna fenoksymetylopenicylina, nie ustalono jednak optymalnego dawkowania.5-7

Jako alternatywa dla fenoksymetylopenicyliny zalecana jest benzylopenicylina benzatynowa podawana raz w miesiącu domięśniowo w dawce 1,2 mln jednostek, wykazano jednak, że taka dawka jest skuteczna tylko u pacjentów nieobciążonych ryzykiem nawrotu zapalenia skóry i tkanki podskórnej.28 Niektórzy eksperci zalecają, aby przypadku nawrotu u pacjentów, u których benzylopenicylinę benzatynową podawano domięśniowo raz w miesiącu, zastosować ją domięśniowo co 2-3 tygodnie.5

W nawracających ropnych zakażeniach skóry wywołanych Staphylococcus aureus, w tym szczepami metycylinoopornymi (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus), należy zachęcać pacjentów do utrzymywania odpowiedniej higieny osobistej, unikania wspólnego używania przedmiotów osobistych i skrupulatnego czyszczenia często dotykanych powierzchni w otoczeniu. Jeśli stwierdzono u pacjenta kolonizację przez S. aureus, można wykonać dekolonizację nosa z zastosowaniem mupirocyny przez 5-10 dni. Aby uzyskać dekolonizację, można też jednocześnie oczyszczać powierzchnię skóry roztworami odkażającymi, np. 4% chloroheksydyną przez 5-14 dni.8 Opcje profilaktyki przeciwbakteryjnej w przypadku nawracających zakażeń skóry szczepami S. aureus wrażliwymi na metycylinę (MSSA – methicillin-susceptibile Staphylococcus aureus) przedstawiono w tabeli 1.9,29 Nie zbadano dobrze długotrwałej doustnej profilaktyki przeciwbakteryjnej w przypadku nawracających zakażeń skóry szczepami MRSA; najnowsze wytyczne dotyczące leczenia zakażeń wywołanych MRSA nie zawierają zaleceń dotyczących tego zagadnienia.8

Inwazyjna choroba meningokokowa

W przypadku wystąpienia sporadycznych zakażeń Neisseria meningitidis profilaktykę przeciwbakteryjną inwazyjnej choroby meningokokowej należy zalecić wszystkim osobom, które miały bliski kontakt z zakażonym (tab. 1), tzn. osobom mieszkającym z nim, personelowi ośrodków sprawujących opiekę dzienną oraz każdej osobie, która stykała się bezpośrednio z wydalinami i wydzielinami osoby zakażonej (np. podczas pocałunku, resuscytacji metodą usta-usta, intubacji dotchawiczej czy toalety drzewa oskrzelowego).11 W przypadku wystąpienia epidemii służby sanitarne mogą zarządzić przeprowadzenie profilaktyki populacyjnej, należy ją wówczas zastosować jak najszybciej. Osoby, które miały bliski kontakt z zakażonymi, powinny zostać zaszczepione szczepionką przeciwko meningokokom, jeśli szczep powodujący wybuch epidemii wchodzi w skład dostępnej aktualnie skoniugowanej czterowalentnej szczepionki.30