Krtaniowo-gardłowa postać choroby refluksowej (LPRD – laryngopharyngeal reflux disease) jest często błędnie uznawana za zakażenie górnych dróg oddechowych, alergiczny nieżyt nosa lub chorobę refluksową przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease). Poniższy przegląd pomoże w jej rozpoznawaniu i leczeniu.

Przypadek. U Joanny C., 35-letniej pacjentki, którą znasz od lat, podczas rutynowej wizyty zwrócił twoją uwagę częsty kaszel. Pacjentka podała, że po raz pierwszy zauważyła ten objaw kilka miesięcy wcześniej. Skarżyła się również na częstą chrypkę, ale nie zgłaszała innych dolegliwości. Pacjentka w przeszłości paliła tytoń, zrezygnowała z nałogu przed 4 laty.

Gdyby Joanna C. była twoją pacjentką, czy podejrzewałbyś u niej zakażenie górnych dróg oddechowych i przepisał antybiotyk, np. azytromycynę? Czy w diagnostyce różnicowej uwzględniłbyś krtaniowo-gardłową postać choroby refluksowej?

Krtaniowo-gardłowa postać choroby refluksowej (LPRD) jest powszechnym schorzeniem, z którym często mają do czynienia lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Często również lekarze ustalają niewłaściwe rozpoznanie nieświadomi różnic między LPRD a chorobą refluksową przełyku (GERD).

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery definiuje refluks krtaniowo-gardłowy jako wsteczne przemieszczanie się treści żołądkowej do krtani i gardła.¹ Częstymi objawami są chrypka lub dysfonia, przewlekłe odksztuszanie, dysfagia, uczucie guli w gardle (globus pharyngeus) oraz przewlekły kaszel, a także wydzielina z nosa spływająca po tylnej części gardła, napadowy skurcz krtani, odynofagia, nadmierna ilość śluzu w gardle i nietypowy smak w ustach.²

Różnorodność i nieswoistość tych objawów oraz brak złotego standardu diagnostyki krtaniowo-gardłowej postaci choroby refluksowej utrudniają ocenę zapadalności na to schorzenie. Ponadto zarzucanie treści żołądkowej do krtani obserwuje się nawet u 86% zdrowych osób, co dodatkowo zaciemnia obraz kliniczny.³ Aby uniknąć przeoczenia tej często niedostrzeganej postaci choroby refluksowej, należy poznać mechanizmy jej powstawania i pamiętać o charakterystycznych objawach i dolegliwościach oraz cechach różniących ją od innych schorzeń.

Patofizjologia i cechy odróżniające LPRD od innych chorób

Nie wiadomo dokładnie, jak dochodzi do rozwoju krtaniowo-gardłowej postaci choroby refluksowej. Wskazuje się na dwa możliwe mechanizmy prowadzące do uszkodzenia krtani: bezpośredni i pośredni. W pierwszym drażniące związki chemiczne zawarte w zarzucanej treści żołądkowej przedostają się do krtani i gardła, powodując miejscowe uszkodzenie błony śluzowej. W drugim zarzucana treść żołądkowa drażni tkankę przełyku w stopniu wystarczającym do wywołania odruchów krtaniowych, nie docierając bezpośrednio do krtani. Są to odruchy z nerwu błędnego związane z takimi objawami, jak przewlekły kaszel, odksztuszanie i skurcz oskrzeli.⁴

W przeciwieństwie do nabłonka przełyku nabłonek krtani nie jest chroniony przed chemicznym uszkodzeniem przez kwas żołądkowy, gdyż brakuje tam zarówno oczyszczającego działania perystaltyki przełyku, jak i neutralizującego działania wodorowęglanów zawartych w ślinie.⁴ O ile ilość zarzucanej treści żołądkowej, trafiająca do krtani i gardła, jest znacząco mniejsza niż w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, to odczyn kwaśny utrzymuje się tam dłużej i może wywołać poważniejsze uszkodzenie.⁵ W niektórych przypadkach liczba epizodów refluksu krtaniowo-gardłowego dochodzi do 50 w ciągu dnia, choć LPRD mogą wywołać już 3 epizody tygodniowo.⁵

Występowanie zgagi nie jest regułą

Zgaga jest dominującą dolegliwością u pacjentów z GERD. Wśród pacjentów z krtaniowo-gardłową postacią choroby refluksowej występuje u nieco ponad co trzeciej (35%) osoby^5,6 (z tego powodu LPRD określana jest niekiedy mianem „utajonej” choroby refluksowej). Dzieje się tak, ponieważ zgagę wywołuje zapalenie przełyku związane z zaburzeniami jego motoryki i dysfunkcją dolnego zwieracza,³ podczas gdy większość pacjentów z krtaniowo-gardłową postacią choroby refluksowej ma prawidłową czynność motoryczną przełyku i dysfunkcję górnego, ale nie dolnego zwieracza przełyku. Fakt, że jedynie nieznaczna ilość treści refluksowej przedostaje się do krtani i gardła, może częściowo tłumaczyć mniejszą częstość występowania zgagi u pacjentów z LPRD.

Wystąpienie objawów. Moment pojawienia się refluksu jest kolejną cechą różnicującą krtaniowo-gardłową postać choroby refluksowej od choroby refluksowej przełyku. Objawy GERD ulegają zwykle nasileniu w pozycji leżącej, podczas gdy refluks krtaniowo-gardłowy wzmaga się w pozycji pionowej.⁷ Częstość nakładania się tych dwóch stanów wciąż jest przedmiotem dyskusji. Przeprowadzono niewiele badań, w których podejmowano próby odróżnienia LPRD od GERD w oparciu o wystandaryzowane kryteria.⁷

Zrozumienie objawów

Większość pacjentów z LPRD, szukając pomocy u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, zwykle wymienia objawy, których nie wiąże z refluksem, takie jak chrypka, przewlekły kaszel lub ból gardła, jak też uczucie guli w gardle (tab. 1).

Rzadszymi objawami są nadmierna ilość śluzu w jamie ustnej, związana z uwalnianiem w ślinie wodorowęglanów neutralizujących kwas solny,⁸ zapalenie ucha środkowego, choroby zatok i próchnica zębów.⁵

Endoskopia krtani może ujawnić wiele zmian związanych z rozległym podrażnieniem. Wykrycie rozlanego rumienia, obrzęku i hipertrofii lub brukowania błony śluzowej okolicy międzynalewkowej ma największą wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu LPRD.^9,10 Niemniej w większości przypadków w endoskopii stwierdza się jedynie nieliczne zmiany, które mogą być następstwem działania różnych czynników (między innymi zakażenia, drażniących substancji środowiskowych, alergii, zmian temperatury lub klimatu) i które wykazują jedynie niewielką korelację z ciężkością objawów. W praktyce 74% otolaryngologów uczestniczących w niedawnym badaniu ankietowym stwierdziło, że rozpoznając LPRD, kierują się w większym stopniu dolegliwościami występującymi u pacjenta niż zmianami stwierdzonymi w obrębie krtani.¹⁰

Skala RFS (Reflux Finding Score), dostępna na stronie http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo46_T3.html, jest narzędziem klinicznym opracowanym w celu ilościowej oceny zapalenia krtani i standaryzacji obiektywnych zmian endoskopowych. RFS uwzględnia następujące objawy wewnątrzkrtaniowe:

• obrzęk podgłośniowy
• obliteracja komór
• rumień/przekrwienie
• obrzęk strun głosowych
• rozlany obrzęk krtani
• przerost spoidła tylnego
• ziarniniak/granulacja tkanki
• gęsty śluz śródkrtaniowy.