Dostęp Otwarty

Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Stwardnienie guzowate ze splątaniem i pobudzeniem w obrazie klinicznym

Shruthi Konda

Core medical trainee, respiratory medicine, Ealing Hospital, Middlesex, Wielka Brytania
Tuberous sclerosis presenting with confusion and agitation 
Clinical Medicine 2011;11(5):502-503
Tłum. dr n. biol. Marianna Grąziewicz

Adres do korespondencji: Dr. S. Konda, Ealing Hospital, Uxbridge Road, Southall, Middlesex UB1 3HW, UK. E-mail: shruthi.konda@doctors.org.uk

W artykule opisano przypadek stwardnienia guzowatego z towarzyszącym splątaniem i pobudzeniem. Przedstawiono w skrócie opis choroby oraz wskazano informacje istotne dla lekarzy stykających się z podobnymi przypadkami.

Opis przypadku

Kobieta (59 l.) z umiarkowanymi-ciężkimi problemami w uczeniu się i epilepsją w wywiadzie została przyjęta do szpitala z oznakami splątania i pobudzenia. Pacjentka przyjmuje diazepam 3 × 10 mg i fenytoinę 3 × 100 mg/24 h. W badaniu przedmiotowym stwierdzono rumieniowatą wysypkę w okolicy nosowo-wargowej. Nie odnotowano nieprawidłowości przy badaniu układu krążenia, układu oddechowego i jamy brzusznej. W badaniu neurologicznym stwierdzono obustronny brak odruchu kolanowego.

Badania laboratoryjne krwi nie wykazały istotnych nieprawidłowości; jedynymi odchyleniami od normy (w nawiasach podano wartości prawidłowe) były: lekko podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej, do 122 j./l (32-120 j./l), oraz zwiększone stężenie fenytoiny, wynoszące 25 mg/l (10-20 mg/l). Obraz RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej był prawidłowy. Oceniając ponownie wykonany rok wcześniej obraz tomografii komputerowej (TK) głowy, wykryto zmiany w małych naczyniach krwionośnych wskazujące na otępienie naczyniowe.

Konsultujący psychiatra sugerował, że ostry stan splątania pacjentki nakładający się na zaburzenia tego typu o charakterze przewlekłym był prawdopodobnie wynikiem otępienia naczyniowego; ale w rozpoznaniu różnicowym uwzględniono również toksyczność fenytoiny. Zoptymalizowano dawkę fenotyiny, a w terapii splątania zastosowano diazepam i kwetiapinę. Uzyskano stopniową poprawę, po czym pacjentkę wypisano ze szpitala.

Niestety dzień później ponownie przyjęto ją do szpitala z drganiem mięśni po prawej stronie twarzy i krwiakiem okolicy okołooczodołowej. Badania laboratoryjne krwi nie wykazały nowych nieprawidłowości. Badanie moczu ujawniło zakażenie dróg moczowych, więc wdrożono leczenie przeciwbakteryjne. Wykonano TK głowy i oczodołów, które uwidoczniło liczne zwapnienia w obszarze okołokomorowym/podwyściółkowym i szczeliny naczyniówkowej – obraz odpowiadający nierozpoznanemu wcześniej stwardnieniu guzowatemu (sclerosis tuberosa). W przeprowadzonym następnie badaniu dermatologicznym stwierdzono inne objawy tej choroby: gruczolaki łojowe i włókniaki okołopaznokciowe.

Pacjentkę i jej rodzinę poinformowano o rozpoznaniu. Obecnie znajduje się pod opieką poradni genetycznej.

Dyskusja

Stwardnienie guzowate jest rzadką, uwarunkowaną genetycznie fakomatozą. Jest to schorzenie dziedziczone autosomalnie dominująco, które występuje z częstością około 1/5 000-10 000 żywych urodzeń.1 Tylko jedna trzecia przypadków występuje rodzinnie.2

Zidentyfikowano dwa odrębne loci odpowiedzialne za stwardnienie guzowate: jedno w prążku chromosomowym 9q34 (nazwane TSC1) i drugie na chromosomie 16p13 (TSC2).3 Gen TSC1 koduje białko zwane hamartyną, a gen TSC2 tuberynę. W warunkach prawidłowych hamartyna i tuberyna tworzą kompleks, który działa jako negatywny regulator cyklu komórkowego. W przypadku braku czynnych kompleksów tuberyna-hamartyna komórki krócej pozostają w fazie G1 (faza spoczynkowa cyklu komórkowego), a komórki w fazie spoczynkowej ulegają indukcji i wkraczają w cykl komórkowy,4,5 co prawdopodobnie prowadzi do powstania licznych łagodnych nowotworów w obrębie mózgu, nerek i skóry – cech klinicznych stwardnienia guzowatego.

Kryteria rozpoznania stwardnienia guzowatego opierają się na swoistych cechach obrazu klinicznego (tab. 1 i 2).6

Tabela 1. Większe kryteria diagnostyczne stwardnienia guzowatego

Lokalizacja

Objawy

Głowa

Naczyniakowłókniaki (angiofibroma) twarzy

Palce dłoni i stóp

Nieurazowe włókniaki paznokci lub włókniaki okołopaznokciowe

Skóra

Plamy odbarwieniowe, ogniska skóry szagrynowej

Mózg

Guz korowy, guzek podwyściółkowy, podwyściółkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy

Oczy

Liczne guzki siatkówki typu hamartoma

Serce

Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) serca

Płuca

Limfangioleiomiomatoza (lymphangioleiomyomatosis)

Nerki

Naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma) nerek

Tabela 2. Mniejsze kryteria diagnostyczne stwardnienia guzowatego

Zęby

Liczne zagłębienia w szkliwie

Odbyt

Polipy hamartomatyczne odbytnicy

Kości

Torbiele kości

Mózg

Heterotopia istoty białej mózgu

Dziąsła

Włókniaki dziąseł

Wątroba, śledziona itp.

Nienerkowe guzy typu hamartoma

Oczy

Obszar siatkówki pozbawiony barwnika

Skóra

Zmiany skórne typu confetti

Nerki

Liczne torbiele nerkowe

Warunkiem rozpoznania jest spełnienie dwóch kryteriów większych lub jednego kryterium większego i dwóch mniejszych. Znana triada objawów, obejmująca napady padaczkowe, niedorozwój umysłowy i występowanie naczyniakowłókniaków twarzy (triada Vogta), występuje u mniej niż 50% pacjentów z tą chorobą.7

Stwardnienie guzowate należy do chorób rzadkich, zatem nie będzie pierwszym rozpoznaniem, o jakim pomyśli lekarz. Ponadto wiedza na temat choroby na ogół ograniczona jest do znajomości triady Vogta lub przypadków przebiegających z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi. Objawy stwardnienia guzowatego mogą się pojawić w różnym wieku, u osób z różnym fenotypem. Zatem rozpoznanie kliniczne tego schorzenia jest niezwykle trudne, a w konsekwencji rzeczywista częstość występowania choroby w populacji może być wyższa od szacowanej.

W przeprowadzonym niedawno badaniu całkowitą częstość występowania stwardnienia guzowatego w populacji oszacowano na 7-12/100 000, z czego ponad połowa pozostaje niewykryta.8 Liczby określające częstość występowania tej choroby w całej populacji stale rosną: od 1:150 000 w 1956 r., 1:100 000 w 1968 r., 1:70 000 w 1971 r., 1:34 200 w 1984 r. do 1:12 500 w 1998 r. (ostatnie dane). Może to być wynikiem stosowania nowszych metod obrazowania, takich jak USG, TK i rezonans magnetyczny, które umożliwiły rozpoznawanie trudniejszych oraz bezobjawowych przypadków stwardnienia guzowatego.

To właśnie zastosowanie techniki obrazowej pozwoliło ustalić właściwe rozpoznanie w opisanym przypadku, należy zatem docenić rolę tych metod w diagnozowaniu pacjentów z rzadkimi chorobami uwarunkowanymi genetycznie.