54-letni pacjent został przyjęty do Kliniki w trybie pilnym z powodu objawów ostrej niewydolności nerek. Dzień wcześniej z powodu znacznego osłabienia i wysokiego ciśnienia tętniczego trafił do izby przyjęć szpitala rejonowego. W wykonanych tam badaniach laboratoryjnych zwracała uwagę hiperkaliemia – 6,3 mmol/l oraz wysokie stężenie kreatyniny w surowicy – 1232 µol/l (13,9 mg/dl). Od ponad dwóch tygodni u pacjenta występowały nudności i wymioty treścią pokarmową, luźne stolce (3-4 na dobę), bóle brzucha, które początkowo przebiegały z gorączką do 39°C. Dodatkowo skarżył się na brak apetytu, co doprowadziło do spadku masy ciała o 8 kg, trwające od tygodnia zmniejszenie diurezy i wzrost ciśnienia tętniczego. Trzy dni przed przyjęciem do kliniki na skórze tułowia i kończyn górnych pacjenta pojawiła się pokrzywka. Wystąpienie zmian skórnych, którym towarzyszył świąd, pacjent wiązał ze stosowaniem kotrimoksazolu. Lek ten zalecił mu lekarz rodzinny, który rozpoznał wcześniej ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy.

Od ponad sześciu lat pacjent był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca. W ostatnim okresie stosował: losartan 50 mg/24 h, chinapryl 40 mg/24 h, indapamid 1,5 mg/24 h oraz sotalol 120 mg/24 h. Ten ostatni lek otrzymał z powodu utrwalonego migotania przedsionków. Mimo że stosowane od wielu lat leczenie nadciśnienia tętniczego było nieskuteczne, a wywiad rodzinny obciążający (matka – nadciśnienie tętnicze i cukrzyca; ojciec – choroba niedokrwienna serca), u pacjenta nie wykonano dotąd żadnych badań umożliwiających ustalenie przyczyny opornego nadciśnienia tętniczego. W ciągu ostatniego roku pacjent skarżył się też na wzmożoną potliwość, łatwe męczenie się oraz uogólnione, miernie nasilone bóle kostne w obrębie klatki piersiowej i stawów biodrowych, z powodu których stosował ketoprofen. Nie nadużywa alkoholu i od 30 lat nie pali tytoniu.

Przy przyjęciu do Kliniki w badaniu przedmiotowym stwierdzono następujące odchylenia od normy: otyłość (BMI 34 kg/m²), suchą, wiotką i łuszczącą się skórę, pokrzywkę na skórze tułowia i kończyn górnych, suchą błonę śluzową jamy ustnej. Akcja serca była przyspieszona do 140 uderzeń/min, niemiarowa, z deficytem tętna na tętnicach obwodowych; odnotowano także niskie wartości ciśnienia tętniczego 90/60 mmHg. W EKG stwierdzono migotanie przedsionków. Diureza w ciągu ostatniej doby wyniosła 500 ml.

1. Które z przedstawionych danych z wywiadu są istotne dla ustalenia przyczyny ostrego uszkodzenia nerek u pacjenta?

a. Długotrwała biegunka, wymioty z towarzyszącą gorączką

b. Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych: inhibitorów ACE, sartanów, diuretyków

c. Zaburzenia rytmu serca

d. Współistniejące zmiany skórne, bóle stawów, gorączka, osłabienie i spadek masy ciała

e. Wszystkie wymienione

W zależności od rodzaju czynników etiopatogenetycznych wyróżniamy następujące postacie ostrego uszkodzenia nerek (AKI – acute kidney injury): przednerkową (czynnościową, często odwracalną), nerkową (zapalną i niezapalną) oraz pozanerkową.¹ Przyczyną przednerkowej postaci AKI jest przede wszystkim zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej na skutek utraty płynów ustrojowych. Do takiej utraty może dochodzić przez przewód pokarmowy w przebiegu wymiotów czy biegunki, przez nerki w wyniku stosowania zbyt dużych dawek diuretyków. Do przednerkowej AKI może dochodzić również na skutek leczenia inhibitorami ACE lub sartanami, zwłaszcza u pacjentów odwodnionych, z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. Leki te, rozszerzając tętniczkę odprowadzającą, powodują obniżenie ciśnienia filtracyjnego w kłębuszkach nerkowych i zmniejszenie diurezy.² Zaburzenia rytmu serca mogą być przyczyną zmniejszenia rzutu serca, co może doprowadzić do istotnego zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i w konsekwencji do ostrej przednerkowej niewydolności nerek.¹ Zmiany skórne, bóle stawów, gorączka i zmniejszenie masy ciała w połączeniu ze zmniejszeniem diurezy i upośledzeniem czynności wydalniczej nerek mogą sugerować choroby układowe tkanki łącznej lub cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, np. alergiczne. Choroby te mogą być również przyczyną ostrego uszkodzenia nerek.³ Reasumując, u chorego nie udało się ustalić przyczyny AKI na podstawie wywiadu lekarskiego.

Wyniki wykonanych przy przyjęciu badań laboratoryjnych były następujące (w nawiasach podano wartości prawidłowe): stężenie kreatyniny w surowicy 1134 µmol/l (55-113 µmol/l), eGFR (wg wzoru MDRD) 4,36 ml/min (>60 ml/min), stężenie mocznika 57,9 mmol/l (2,5-6,4), stężenie kwasu moczowego 477 µmol/l (155-428), potasu 5,6 mmol/l (3,5-5,1), wapnia całkowitego 2,07 mmol/l (2,1-2,55) i fosforu 2,24 mmol/l (0,83-1,48). W gazometrii krwi wykazano kwasicę metaboliczną – pH 7,25 (7,35-7,45), stężenie HCO₃ 19,3 mmol/l (22-28). Nie stwierdzono niedokrwistości, stężenie hemoglobiny (Hb) wynosiło 13,5 g/dl (11,2-15,8), liczba erytrocytów – 4,51×10³/µl (4,0-5,8), hematokryt –39,4% (35-45), liczba płytek krwi – 387×10³/µl (130-400). Zwracały uwagę podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: CRP – 11,1 mg/l (0,0-5,0), OB – 22 mm/h, leukocytoza – 13,57×10³/µl (4,0-10,0). W rozmazie krwi obwodowej przeważały neutrofile (62%), monocyty stanowiły 14%, limfocyty 19%, eozynofile 5%. Wynik badania ogólnego moczu: ciężar właściwy 1,015 g/ml, pH 5,0, białko i glukoza nieobecne, w osadzie: leukocyty 1-3 wpw, erytrocyty świeże 2-3, wyługowane 1-2 wpw. W badaniu USG nerka prawa o wymiarach 13,3×5,9 cm, nerka lewa o wymiarach 13,6×6,6 cm; obie nerki bez złogów i cech zastoju moczu. W USG doplerowskim tętnic nerkowych – spektra i parametry przepływów prawidłowe i symetryczne.

Uwzględniając wywiad lekarski, prawidłową morfologię krwi oraz wymiary nerek, można sądzić, że u tego chorego mamy do czynienia nie z przewlekłą lub przewlekłą zaostrzoną niewydolnością nerek, lecz z ostrym uszkodzeniem nerek. Na podstawie badania USG wykluczono przeszkodę w odpływie moczu i pozanerkową przyczynę AKI. USG doplerowskie nie wykazało istotnych zmian w tętnicach nerkowych.

2. Jakie leczenie należy zastosować u pacjenta?

a. Odpowiednie nawodnienie

b. Wymuszenie diurezy dużymi dawkami diuretyków pętlowych

c. Niezwłoczne rozpoczęcie dializoterapii

d. Należy odroczyć leczenie do czasu ustalenia przyczyny ostrego uszkodzenia nerek

Objawy odwodnienia w przebiegu biegunki i wymiotów oraz fakt stosowania inhibitora ACE, sartanu oraz diuretyku sugerowały, że u omawianego pacjenta mamy do czynienia z przednerkową przyczyną AKI. U odwodnionych chorych z AKI w pierwszej kolejności należy zastosować odpowiednie nawodnienie. W tym celu podaje się płyny doustnie i dożylnie, najlepiej pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego. Prowadzenie bilansu płynów, kontrola ciśnienia tętniczego i masy ciała pozwala na ocenę wolemii i wczesne wykrycie stanu przewodnienia. Wczesne przywrócenie prawidłowej wolemii może zapobiec przejściu przednerkowej niewydolności nerek w postać nerkową. Istotne jest również zaprzestanie stosowania leków upośledzających perfuzję nerek i substancji nefrotoksycznych.⁴

Stosowanie diuretyków pętlowych w AKI jest kontrowersyjne. Badania kliniczne nie wykazały jednoznacznie korzyści z takiego leczenia. Podawanie diuretyków pętlowych pacjentom przewodnionym z utrzymaną diurezą może uchronić ich przed wystąpieniem przełomu nadciśnieniowego, obrzęku płuc oraz ułatwia kontrolę zaburzeń elektrolitowych w czasie przygotowania chorego do zabiegu hemodializy. Wymuszenie diurezy za pomocą furosemidu można stosować tylko, gdy AKI jest jeszcze w fazie odwracalnej, a u pacjenta nie występuje deficyt płynów. Jeżeli po dożylnym podaniu 500 mg furosemidu diureza nie zwiększa się, nie należy podawać kolejnych dawek leku. U pacjentów z niewydolnością nerek stosowanie furosemidu w dużych dawkach może doprowadzić do trwałego upośledzenia słuchu.⁵ Nie potwierdzono też korzystnego działania dopaminy podawanej w niewielkich, tzw. diuretycznych dawkach u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek.

Wskazaniami klinicznymi do dializy w ostrym uszkodzeniu nerek są: oporne na leczenie przewodnienie zagrażające wystąpieniem obrzęku płuc lub mózgu, związane z mocznicą zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie osierdzia oraz mocznicowa skaza krwotoczna. Do biochemicznych wskaźników nakazujących rozpoczęcie dializoterapii należą: hiperkaliemia >6,5 mmol/l, kwasica metaboliczna z pH <7,1, HCO₃ <11 mmol/l oraz stężenie mocznika w surowicy >30 mmol/l. Wykonanie wczesnej tzw. profilaktycznej dializy nie jest zalecane, nie wykazano, aby takie postępowanie prowadziło do skrócenia czasu trwania AKI.¹ Proces ustalania przyczyny AKI nie może opóźniać momentu wdrożenia właściwego leczenia, mającego na celu utrzymanie odpowiedniego ukrwienia nerek i wewnątrznerkowej dystrybucji krwi oraz uzyskanie optymalnej kontroli objętości i składu płynów ustrojowych.