Do każdego objawu przyporządkowano wartość liczbową, w zależności od tego, czy jest obecny czy nie, ma charakter częściowy czy całkowity, jest miejscowy czy rozlany oraz łagodny czy ciężki. Należy przyznać, że skala RFS jest narzędziem niedoskonałym. Lekarze korzystający z niej podają, że wynik >7 pozwala rozpoznać LPRD z 95% czułością.¹¹ Niemniej nieprawidłowości w obrębie krtani mogą mieć wiele innych przyczyn, takich jak zakażenie, reakcja autoimmunologiczna czy alergie. Z badań wynika też, że skala RFS charakteryzuje się niską swoistością i niezadowalającą powtarzalnością wyników.^12-14

Ambulatoryjne monitorowanie pH z użyciem dwóch elektrod uznano swego czasu za złoty standard w diagnostyce LPRD. W nowszych badaniach kwestionuje się wartość i przydatność tego badania, w szczególności u pacjentów przyjmujących inhibitory pompy protonowej (PPI – proton-pump inhibitor).^1,5,7 Trwają prace nad nowszymi, bardziej zaawansowanymi modelami elektrod, umożliwiającymi gromadzenie danych w mniej inwazyjny sposób i charakteryzującymi się większą czułością. Najbardziej obiecującym nowym narzędziem diagnostycznym jest ambulatoryjny, 24-godzinny, wielokanałowy pomiar impedancji w świetle przełyku połączony z monitorowaniem pH. Badanie to umożliwia monitorowanie zarówno refluksu kwaśnego, jak i niekwaśnego, a także odróżnienie gazów od płynu.¹⁵

Leczenie, podobnie jak postępowanie diagnostyczne, nie jest jasno ustalone

LPRD uznaje się często za rozpoznanie z wykluczenia, z uwagi na nieswoisty charakter objawów oraz konieczność uwzględniania w diagnostyce różnicowej wielu innych czynników etiologicznych. Diagnostyka różnicowa obejmuje w szczególności: nadmierne używanie głosu, spływanie wydzieliny z nosa po tylnej ścianie gardła, zakażenia górnych dróg oddechowych, nawykowe odchrząkiwanie, alergiczny nieżyt nosa, środowiskowe czynniki drażniące, zmiany temperatury i klimatu, przewlekłe bądź epizodyczne spożywanie alkoholu lub palenie tytoniu oraz problemy psychologiczne związane z występowaniem tików, takich jak nawykowe odchrząkiwanie lub odkasływanie.⁵

Rozpoznanie opiera się często na wyniku empirycznej próby leczenia wysoką dawką PPI: potwierdzeniem jest ustąpienie objawów. Biorąc pod uwagę małą liczbę kontrolowanych placebo badań klinicznych nad inhibitorami pompy protonowej, jak też sprzeczne wyniki już zakończonych prac, przyjmuje się, że właściwsze jest ustalenie rozpoznania na podstawie wywiadu chorobowego i wyniku endoskopowej oceny krtani niż na podstawie oceny odpowiedzi na zastosowaną farmakoterapię.^16,17

Leczenie antysekrecyjne z zastosowaniem PPI lub antagonistów receptora H₂, takich jak ranitydyna czy famotydyna, stanowi podstawę farmakoterapii krtaniowo-gardłowej postaci choroby refluksowej. Wytyczne formułowane przez poszczególne towarzystwa naukowe są jednak sprzeczne. American Gastroenterological Association przestrzega lekarzy przed przepisywaniem leków hamujących wydzielanie kwasu solnego pacjentom z LPRD, jeśli nie występuje u nich GERD.⁶ Z kolei American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery zaleca podawanie PPI dwukrotnie w ciągu dnia przez co najmniej 6 miesięcy.^1,13 Zgodnie z ogólnym konsensusem, opartym wyłącznie na doświadczeniu klinicznym, pacjent powinien być leczony wysokimi dawkami PPI (np. omeprazolem w dawce 2 × 40 mg/24 h) przez co najmniej 6 miesięcy w skojarzeniu z antagonistą receptora H₂ podawanym w celu ograniczenia nocnego wydzielania kwasu solnego.^1,18 Zaleca się również profilaktyczne podawanie leków neutralizujących kwas solny przed sytuacjami sprzyjającymi refluksowi, w tym przed ćwiczeniami fizycznymi i bezpośrednio po posiłku.

Objawy powinny zacząć ustępować w ciągu 6-8 tygodni, a pacjent wymaga ponownej oceny po około 3 miesiącach. Aby uniknąć wzrostu wydzielania kwasu z powodu nagłego odstawienia leków, zaleca się stopniowe zmniejszanie ich dawki w ciągu 16 tygodni. W pierwszych 8 tygodniach należy odstawić antagonistę receptora H₂ i zmniejszyć częstotliwość stosowania PPI z dwóch dawek do jednej dawki dziennie. Jeśli objawy wciąż są dobrze kontrolowane, przez kolejne 8 tygodni można podawać PPI co drugi dzień, a następnie podjąć próbę ich odstawienia, o ile dolegliwości nie nawrócą.¹⁸

Zmiana stylu życia i modyfikacja diety (tab. 2), w tym rzucenie palenia, obniżenie masy ciała i unikanie alkoholu, są ważnymi elementami leczenia LPRD i mogą być traktowane jako strategia pierwszego wyboru, poprzedzająca przepisanie leków.¹⁹

Wyniki części badań wskazują na wyższość modyfikacji zachowań i stylu życia nad stosowaniem PPI.¹⁷

Chirurgiczna fundoplikacja jest zabiegiem polegającym na owinięciu dna żołądka wokół końcowego odcinka przełyku, a następnie jego przyszyciu, co ma zapobiegać refluksowi. Ta metoda może być alternatywą dla pacjentów, u których agresywna farmakoterapia okazała się nieskuteczna lub nietolerowana. Z prospektywnego badania z grupą kontrolną, przeprowadzonego w 2006 r., wynika, że chirurgiczna fundoplikacja nie we wszystkich przypadkach prowadzi do ustąpienia objawów krtaniowych.²⁰ Z kolei inne prace wskazują na korzyści z zabiegu w ściśle określonej populacji pacjentów z objawami krtaniowo-gardłowymi, które nie ustępują pod wpływem farmakoterapii.^21,22 W jednym z badań wykazano znamienną poprawę w ciągu pierwszego miesiąca po fundoplikacji i utrzymywanie się korzystnych zmian przez 3-letni okres obserwacji.²¹ W innej, prospektywnej analizie, badacze wykazali, że o ile objawy krtaniowe związane z LPRD, takie jak odkrztuszanie, odkasływanie, ustępują zarówno pod wpływem farmakoterapii, jak i laparoskopowej fundoplikacji, o tyle znamienną poprawę pod względem jakości głosu i nasilenia endoskopowych zmian w krtani i gardle uzyskuje się wyłącznie po leczeniu chirurgicznym.²³

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w związku z prezentowanym artykułem.