W skrócie

Zwężenie tętnicy nerkowej (RAS – renal artery stenosis) to termin obejmujący heterogenną grupę jednostek o różnej patofizjologii, z których dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD – fibromuscular disease) i miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej (ARAS – atherosclerotic renal artery stenosis) są najczęstsze. Pozostaje sprawą kontrowersyjną, w jakich sytuacjach i u jakich pacjentów powinno się stosować leczenie rewaskularyzacyjne. Istnieje powszechne przekonanie, że u wszystkich pacjentów z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej należy stosować intensywne leczenie. Najnowsze randomizowane badania kliniczne spowodowały zamieszanie w zakresie rekomendacji zabiegów rewaskularyzacyjnych w ARAS. Rewaskularyzacja nie jest zalecana u wszystkich pacjentów z ARAS, ale eksperci są zgodni, że u niektórych pacjentów powinna być rozważana, szczególnie u tych z niestabilną dławicą piersiową, obrzękiem płuc niewyjaśnionego pochodzenia i znaczącą hemodynamicznie ARAS z towarzyszącym upośledzeniem funkcji nerek lub z nadciśnieniem tętniczym trudnym do kontrolowania. Przeprowadzono przegląd piśmiennictwa z medycznej bazy danych PubMed, dotyczącego najnowszych publikacji na temat diagnostyki i leczenia ARAS; do wyszukiwania użyto następujących słów kluczowych: renal artery stenosis, atherosclerotic renal artery sclerosis oraz renal artery stenosis AND hypertension. W niniejszej pracy poglądowej dokonaliśmy analizy przyczyn prowadzących do nadciśnienia w ARAS, optymalnych inwazyjnych i nieinwazyjnych metod oceny tętnic nerkowych i dostępnych terapii ARAS, a także oceny nowych metod i algorytmów, które mogą okazać się przydatne w kwalifikacji pacjentów do terapii rewaskularyzacyjnej.

Wśród przyczyn zwężenia tętnicy nerkowej (RAS) wymienia się miażdżycę, dysplazję włóknisto-mięśniową (FMD), zapalenie naczyń, neurofibromatozę, wrodzone pasma włókniste, ucisk z zewnątrz oraz napromienianie.¹ Miażdżyca odpowiada za ok. 90% zmian ograniczających przepływ krwi do tętnic nerkowych. Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej (ARAS) zlokalizowane jest najczęściej w ujściu (ostium) lub bliższej 1/3 naczynia, ale często dotyczy też sąsiadujących części aorty.² W niektórych, bardziej zaawansowanych przypadkach obserwowano również segmentalne i rozsiane zmiany miażdżycowe w tętnicach wewnątrznerkowych.³

W oparciu o medyczną bazę danych PubMed dokonaliśmy przeglądu najnowszych publikacji zawierających słowa kluczowe: renal artery stenosis, atherosclerotic renal artery stenosis oraz renal artery stenosis AND hypertension. Celem tej pracy poglądowej jest zwrócenie uwagi na istotne zagadnienia dotyczące patofizjologii, diagnostyki i leczenia ARAS.

Częstość występowania ARAS wzrasta wraz z wiekiem oraz obecnością tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i wynosi: 1-6% u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym,^4-6>30% u osób poddawanych zabiegom inwazyjnym na tętnicach wieńcowych^7,8 oraz >50% u pacjentów z rozpoznaną miażdżycą.^9,10 W badaniu obejmującym grupę 170 pacjentów z ARAS, u których w ramach obserwacji wykonywano cyklicznie badanie USG metodą duplex, progresję choroby po 5 latach od rozpoznania stwierdzono u 51% pacjentów.¹¹ W zbiorczej analizie 5 badań klinicznych, w trakcie obserwacji trwającej od 6 do 180 miesięcy, na podstawie badań angiograficznych wykazano progresję zwężenia tętnic nerkowych w 49% przypadków.¹²

ARAS prowadzi do stopniowego zmniejszenia nerki i upośledzenia jej funkcji. W podgrupie pacjentów z nadciśnieniem naczyniowonerkowym i 60% zwężeniem tętnicy nerkowej częstość występowania atrofii nerki wynosiła 21%.^13,14 Według danych historycznych nawet u 27% pacjentów z ARAS w ciągu 6 lat rozwinie się przewlekła niewydolność nerek.¹⁵ W prospektywnym badaniu angiograficznym wykazano, że ARAS było przyczyną schyłkowego stadium choroby nerek u 14% pacjentów, u których rozpoczęto dializoterapię.⁷ W związku z powyższym wczesne wykrywanie i właściwe leczenie ARAS może mieć duże znaczenie ekonomiczne.

Występowanie ARAS jest uważane za czynnik predykcyjny niepożądanych zdarzeń wieńcowych. W Cardiovascular Health Study u pacjentów z ARAS stwierdzono częstsze epizody hospitalizacji z powodu dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego i konieczności rewaskularyzacji tętnic wieńcowych.¹⁶ W grupie pacjentów, u których w trakcie angiografii tętnic wieńcowych rozpoznano ARAS, 4-letni wskaźnik przeżycia wynosił 65%, a w grupie osób bez ARAS – 86%.¹⁷

Patofizjologia

Patofizjologia nadciśnienia tętniczego u pacjentów z RAS spowodowanym dysplazją włóknisto-mięśniową została szczegółowo opisana w przełomowej pracy Goldblatta w latach 30. XX w. dotyczącej nadciśnienia badanego na modelu zwierzęcym.¹⁸ Model ten odnosi się również do nadciśnienia zależnego od reniny u pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową, ale nie opisuje dokładnie złożonej etiologii nadciśnienia u osób z ARAS.

Badania na zwierzętach wykazały, że zmniejszona perfuzja w tętnicy nerkowej prowadzi do kaskady zdarzeń zapoczątkowanych przez produkcję reniny.^1,19,20 Renina przekształca angiotensynogen w angiotensynę I, która jest rozkładana do angiotensyny II pod wpływem enzymu konwertującego, inaktywującego również kininy biorące udział w patogenezie nadciśnienia.²¹ Największe ilości enzymu konwertującego angiotensynę I znajdują się w naczyniach płucnych, gdzie odgrywają ważną rolę w regulacji systemowego ciśnienia krwi.²² Angiotensyna II wywołuje nadciśnienie tętnicze poprzez działanie wazokonstrykcyjne, zwiększenie wydzielania aldosteronu i w konsekwencji wzrost całkowitej objętości krwi oraz potencjalizację odpowiedzi wazokonstrykcyjnej na krążącą norepinefrynę.²³

Praca Goldblatta, oparta na modelu zwierzęcym, opisuje 3 fazy nadciśnienia naczyniowonerkowego. Na pierwszym (ostra okluzja) i drugim etapie (okluzja utrzymująca się w ciągu dni/tygodni) dochodzi do wzrostu wartości ciśnienia tętniczego i stężenia reniny/angiotensyny II w osoczu. Usunięcie niedrożności prowadzi do normalizacji ciśnienia krwi i stężenia reniny/angiotensyny II. Na trzecim etapie okluzja trwa przez kilka miesięcy, stężenie reniny/angiotensyny II w osoczu nie jest już zwiększone, a usunięcie zwężenia nie prowadzi do normalizacji wartości ciśnienia tętniczego.²⁴ Powyższe etapy zostały opisane na modelu zwierzęcym, jednak stadium III może odzwierciedlać nadciśnienie występujące u osób z ARAS, niewykazujące ścisłej zależności od reniny. Rewaskularyzacja tętnicy nerkowej może poprawić kontrolę nadciśnienia u pacjentów z ARAS i niskim stężeniem reniny/angiotensyny II, ale taki efekt jest niepewny. Podsumowując, aktywacja ośrodkowego układu nerwowego i części współczulnej autonomicznego układu nerwowego, wzrost całkowitej objętości krwi krążącej, spowodowany działaniem aldosteronu, oraz bezpośredni wpływ presyjny angiotensyny II przy współistniejącym ARAS są uważane za czynniki przyczyniające się do rozwoju nadciśnienia tętniczego.^25,26

Wiele badań wskazuje, że ARAS ma wpływ na śmiertelność z przyczyn sercowych, nieadekwatną do stopnia nadciśnienia tętniczego.^15,27,28 Za stan ten odpowiada wiele mechanizmów, gdyż wykazano, że angiotensyna II ma działanie prozapalne, a ponadto wywiera szkodliwy wpływ na układ krążenia poprzez indukcję włóknienia mięśnia sercowego,²⁹ przerostu błony wewnętrznej tętnic, proliferacji mięśni gładkich, dysfunkcji endotelium oraz pękania blaszki miażdżycowej.^30,31 Naczynio- i nefrotoksyczne działanie wykazuje również renina.³² Udowodniono, że stres oksydacyjny jest powiązany z niedokrwiennym i nadciśnieniowym uszkodzeniem miąższu nerki w przebiegu ARAS.^33,34

Ocena kliniczna i badania przesiewowe

Objawy mogące wskazywać na obecność ARAS zostały wymienione w tabeli 1.³⁵

Sytuacje, w przypadku których zgodnie z wytycznymi American Heart Association (AHA) należy rozważyć przeprowadzenie u pacjenta badań przesiewowych i rewaskularyzacji, wyszczególniono w tabeli 2.^35,36

Zgodnie ze stanowiskiem Joint National Committee nie jest konieczne przeprowadzanie rozszerzonej diagnostyki, gdy przyczyny ARAS są łatwe do zdiagnozowania, chyba że nie udało się uzyskać zadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego pomimo stosowania zmaksymalizowanej terapii hipotensyjnej.³⁷