Wybór sposobu leczenia w zależności od przyczyny nadczynności tarczycy

U pacjentów bez przeciwwskazań leczenie jodem promieniotwórczym jest leczeniem z wyboru, chociaż nie przeprowadzono badań klinicznych z randomizacją porównujących jego skuteczność ze skutecznością leków przeciwtarczycowych lub leczenia operacyjnego.¹² Każda metoda leczenia niesie ze sobą korzyści i ryzyko (tab. 3), dlatego zawsze wybór leczenia powinien być rozpatrywany indywidualnie.

Jod promieniotwórczy

Ankieta przeprowadzona w 1990 r. ujawniła, że w Stanach Zjednoczonych aż 70% specjalistów stosuje jod promieniotwórczy w leczeniu nadczynności tarczycy, a w Europie jedynie 22%.¹³ Zwykle podaje się pojedynczą dawkę, której maksymalne działanie pojawia się po 3-6 miesiącach. Dostępne są dwie metody leczenia: w jednej podaje się dawkę ablacyjną, a w drugiej dostosowaną do wielkości tarczycy. Przy zastosowaniu obu metod szanse na osiągnięcie eutyreozy są podobne.¹⁴

•  W metodzie ablacyjnej stosuje się wysoką dawkę jodu promieniotwórczego, aby uzyskać trwałą niedoczynność tarczycy wymagającą substytucji lewotyroksyną do końca życia. Jest to metoda z wyboru u pacjentów starszych i obciążonych kardiologicznie, gdyż umożliwia szybszą kontrolę objawów. Poleca się jej stosowanie również u pacjentów z wolem guzowatym toksycznym i guzkami autonomicznymi.

•  Metoda polegająca na indywidualnym doborze niskiej dawki jodu promieniotwórczego obliczonej na podstawie przybliżonej masy tarczycy ma prowadzić do eutyreozy. Choć obliczenie optymalnej dawki może być trudne, jest to metoda z wyboru u pacjentów z orbitopatią tarczycową.

Wśród działań niepożądanych stosowania jodu promieniotwórczego należy wymienić pogorszenie orbitopatii, nagły wzrost stężenia hormonów tarczycowych nasilający objawy nadczynności tarczycy, a nawet prowadzący do przełomu tarczycowego, co zwiększa ryzyko powikłań kardiologicznych.² Warunkiem wstępnym leczenia jodem promieniotwórczym kobiet w wieku rozrodczym jest ujemny wynik testu ciążowego. Zaleca się również stosowanie antykoncepcji przez 6 miesięcy po podaniu jodu promieniotwórczego.

Mimo że leczenie jodem promieniotwórczym jest często leczeniem pierwszego wyboru, to w niektórych przypadkach, np. u starszych pacjentów ze współistniejącymi chorobami, wskazane jest zastosowanie leczenia wstępnego tyreostatykami. Zapobiega to przejściowemu nasileniu nadczynności po zastosowaniu jodu promieniotwórczego. Jednakże zawsze na 2 tygodnie przed podaniem jodu promieniotwórczego należy odstawić leki tyreostatyczne, gdyż łączne stosowanie tych dwóch preparatów wiąże się z większą częstością niepowodzeń leczenia, z przetrwałą nadczynnością tarczycy lub jej nawrotem.¹⁵

Leki tyreostatyczne

W Stanach Zjednoczonych są dostępne dwa leki tyreostatyczne: propylotiouracyl i tiamazol. W Wielkiej Brytanii dostępny jest również karbimazol.

Lekiem z wyboru jest tiamazol,¹⁶ który jest tańszy niż propylotiouracyl, ma dłuższy czas półtrwania i powoduje mniej objawów niepożądanych. W łagodnej i średnio nasilonej nadczynności tarczycy wystarczająca jest początkowa dawka w wysokości 15 mg/24 h. W cięższych przypadkach zaleca się rozpoczynanie leczenia od dawki 30 mg/24 h.¹⁶

Propylotiouracyl jest natomiast zarezerwowany do leczenia nadczynności tarczycy w ciąży, kiedy to w miarę możliwości należy unikać stosowania tiamazolu.

U około 5% pacjentów, zwykle w ciągu pierwszych sześciu tygodni leczenia, pojawiają się reakcje alergiczne na leki tyreostatyczne.¹⁷ Najpoważniejszym powikłaniem jest agranulocytoza, która jednak dotyczy mniej niż 1% pacjentów¹⁷ i jest odwracalna po odstawieniu leku. Należy skontrolować liczbę leukocytów po tygodniu od włączenia leczenia i powtarzać badanie co miesiąc.

•  Leki tyreostatyczne stosuje się jedną z dwóch metod: metodą stopniowego dopasowania dawki (miareczkowania) lub metodą „blokuj i zastąp”. Ich skuteczność jest podobna, jednak pierwsza z nich wiąże się z mniejszą częstością występowania wysypek (6% v. 10% leczonych) i rzadszym występowaniem agranulocytozy (0,4% v. 1,4%). Odsetek nawrotów choroby jest podobny i wynosi około 50%:¹⁸

– w metodzie stopniowego dopasowania dawki rozpoczyna się od dawki 15 mg tiamazolu dziennie i stopniowo zwiększa się ją do dawki najmniejszej skutecznej; leczenie trwające 12-18 miesięcy wiąże się z mniejszym odsetkiem nawrotów niż leczenie sześciomiesięczne (27% v. 58%)¹⁹

– metoda „blokuj i zastąp” polega na stosowaniu stałych wysokich dawek leku tyreostatycznego w połączeniu z dawką substytucyjną L-tyroksyny, aby zapobiec objawom niedoczynności (30 mg tiamazolu i 80 μg lewotyroksyny).

•  Początkowo do monitorowania skuteczności leczenia służą pomiary stężenia fT₄ i fT₃, ponieważ stężenie TSH zmienia się powoli i może pozostawać niskie przez kilka miesięcy. Często skuteczność leczenia jest przemijająca.⁸ Zwykle trzeba zastosować bardziej radykalne leczenie jodem promieniotwórczym lub chirurgiczne.

Leczenie operacyjne