W SKRÓCIE

W Stanach Zjednoczonych na zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) cierpi co siódma dorosła osoba, a choroba w istotny sposób wpływa na jakość życia, pracę zawodową i finanse. W ciągu ostatnich 10 lat kilka zespołów specjalistów z ośrodków referencyjnych opublikowało oparte na dowodach naukowych wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, w tym różnych jego podtypów, takich jak zapalenie ostre wirusowe, ostre bakteryjne, przewlekłe bez polipowatości i przewlekłe z polipowatością nosa oraz alergiczne. W pracy przeanalizowano i porównano zalecenia opublikowane przez Rhinosinusitis Initiative, Joint Task Force on Practice Parameters, Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 oraz British Society for Allergy and Clinical Immunology. Zwrócono uwagę na punkty zgodne tych wytycznych i rozbieżności dotyczące klasyfikacji, rozpoznania i leczenia zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z jego różnorodnymi podtypami. Przede wszystkim eksperci są zgodni co do skuteczności objawowego leczenia ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, polegającego na stosowaniu glikokortykosteroidów donosowo oraz konieczności ograniczenia nadużywania leków przeciwbakteryjnych; nie ma natomiast jednakowego stanowiska, kiedy należy rozważyć leczenie przeciwbakteryjne. Zalecenia dotyczące sposobu leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych różnią się znacznie w poszczególnych wytycznych, jednak autorzy wszystkich zgodnie uznają przydatność diagnostycznego badania jam nosa. W pracy uwzględniono również ważne dane dotyczące omawianego tematu pochodzące ze skatalogowanych w MEDLINE artykułów opublikowanych od czasu wydania najnowszych wytycznych oraz omówiono potrzebę przeprowadzenia dalszych badań.

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (RS – rhinosinusitis) stanowi ważny problem zdrowotny, w znacznym stopniu wpływający na jakość życia, pracę zawodową i finanse. Zgodnie z wynikami analizy danych pochodzących z US National Health Interview Survey na chorobę tę cierpi co siódma dorosła osoba.¹ Liczba dni w roku absencji w pracy z jej powodu jest zbliżona do liczby dni nieobecności z powodu astmy (odpowiednio 5,67 i 5,79) i bardzo prawdopodobne jest, że pacjenci z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wydadzą o 500 dolarów rocznie więcej na opiekę medyczną niż pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, chorobą wrzodową, astmą i katarem siennym (wszyscy p<0,001).² Inne dane wskazują, że przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (CRS – chronic rhinosinusitis) oddziałuje w większym stopniu na pewne ogólne obszary zdrowia (funkcjonowanie społeczne, ból somatyczny) niż dusznica bolesna, przewlekła niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy przewlekły ból pleców.³

Mimo że choroba ta występuje często, dla lekarzy stanowi wyzwanie zarówno w aspekcie diagnostyki, jak i leczenia. Termin rhinosinusitis jest bardzo szeroki i obejmuje wiele jednostek chorobowych, takich jak: ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ARS – acute rhinosinusitis), przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych czy polipowatość nosa (NP – nasal polyposis).⁴ Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ma wiele podtypów, różną etiologię, różny obraz kliniczny i różne nasilenie, a jego objawy są nieswoiste. Brakuje prostych i dokładnych badań, które pozwoliłyby na ustalenie rozpoznania w gabinecie lekarskim.

W ostatniej dekadzie wiele zespołów specjalistów przedstawiało oparte na dowodach wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z uwzględnieniem jego podtypów.^4-7 W tabeli 1 zamieszczono listę organizacji uczestniczących w każdym z tych projektów: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 (EP³OS),⁴ Rhinosinusitis Initiative (RI),^5,9 Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP)⁶ i Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis (CPG:AS).⁷

Inne, podobnie zwięzłe wytyczne opublikowało British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI);⁸ w dużej mierze pokrywają się one z zaleceniami EP³OS. Powstały na podstawie opartych na dowodach publikacji, odzwierciedlają również opinie wielu wiodących specjalistów z dziedziny alergologii, immunologii i otolaryngologii. W przedstawionym artykule przeglądowym, przeznaczonym dla praktykujących lekarzy, porównano 5 dokumentów zawierających wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, oceniono dane, czasami ograniczone i sprzeczne, które stanowiły podstawę do ich stworzenia i zwrócono uwagę na różną jakość badań. Dokonano również przeglądu danych dotyczących tego tematu opublikowanych w artykułach skatalogowanych w MEDLINE od czasu wydania wytycznych. Kluczowe zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia wyróżniono kursywą. Ponieważ przedstawienie wszystkich zagadnień zawartych w wytycznych wykracza poza ramy tego artykułu, zachęcamy czytelnika do zapoznania się z oryginalnymi pracami.

Mianownictwo dotyczące zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) v. zapalenie zatok przynosowych (sinusitis)

W czterech (EP³OS, RI, CPG:AS i BSACI)^4,5,7,8 spośród 5 sporządzonych przez zespoły ekspertów dokumentów przyjęto termin zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) zamiast zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) (wyjątek stanowią wytyczne JTFPP).⁶ Określenie rhinosinusitis może być bardziej odpowiednie, zważywszy, że małżowina nosowa środkowa wchodzi bezpośrednio do zatok sitowych, a występujące na niej zmiany są widoczne również w przednich zatokach sitowych. Z klinicznego punktu widzenia zapalenie zatok rzadko przebiega bez zapalenia przyległej błony śluzowej nosa.⁷ Niezależnie od zespołów ekspertów, które przyjęły termin rhinosinusitis, należy uznać, że określenia rhinosinusitis i sinusitis mogą być stosowane zamiennie, tym bardziej, że termin rhinosinusitis jest używany dopiero od dekady.

Klasyfikacja w zależności od czasu trwania objawów

Najprostszy podział zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych uwzględnia długość trwania objawów. Według wytycznych RI, JTFPP i CPG:AS o ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych mówimy, gdy objawy utrzymują się nie dłużej niż 4 tygodnie.^5-7 Według wytycznych EP³OS⁴ i BSACI⁸ natomiast ostre zapalenie to takie, które trwa do 12 tygodni i kończy się całkowitym ustąpieniem objawów. W wytycznych CPG:AS i JTFPP wyróżniono także zapalenie podostre, w którym wg CPG:AS objawy utrzymują się od 4 do 12 tygodni,⁷ a wg JTFPP⁶ d 4 do 8 tygodni. Nawracające zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych według wytycznych CPG:AS jest definiowane jako występowanie co najmniej 4 epizodów ostrego rhinusinusitis w ciągu roku, bez objawów w okresie pomiędzy nimi,⁷ według JTFPP natomiast jako co najmniej 3 epizody ostrego rhinusinusitis w roku.⁶

Według wytycznych EP³OS,⁴ RI,⁵ CPG:AS⁷ i BSACI⁸ przewlekłe zapalenie błony śluzowej jam i zatok przynosowych to takie, w którym objawy utrzymują się co najmniej 12 tygodni, wg JTFPP⁶ natomiast 8 tygodni.

Klasyfikacja w zależności od ciężkości objawów

We wszystkich pięciu wymienionych wytycznych uznaje się, że ocena nasilenia objawów jest ważna w określeniu ciężkości choroby i pomaga w wyborze sposobu leczenia. Dla celów klinicznych EP³OS i BSACI klasyfikują ciężkość choroby w oparciu o 10-centymetrową wizualną skalę analogową (VAS – visual analog scale), która została zwalidowana do stosowania u osób z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Pacjenci odpowiadają na pytanie „Jak dokuczliwe są dla Pana/Pani objawy choroby?”, posługując się skalą od 0 („nie są dokuczliwe”) do 10 („najgorsze jakie można sobie wyobrazić”). Wyniki kategoryzuje się następująco: 0-3 – objawy łagodne, 4-7 – umiarkowane, 8-10 – ciężkie.⁴ Wartości powyżej 5 wiążą się z niekorzystnym wpływem choroby na jakość życia.¹⁰

Rozpoznanie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Główne objawy przedmiotowe i podmiotowe

Autorzy poszczególnych wytycznych są zgodni co do charakterystycznych objawów ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jednak szczegółowe algorytmy postępowania różnią się, co pokazano w tabeli 2.^4-7We wszystkich dokumentach są wymieniane trzy główne objawy podstawowe, wskazujące na ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych: (1) uczucie rozpierania, zatkania lub niedrożności nosa, (2) przedni lub tylny ropny wyciek (EP³OS⁴ i BSACI⁸ nie precyzują „ropny”) oraz (3) ból twarzy lub uczucie ucisku. Według wytycznych RI⁵ ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych można rozpoznać, jeśli stwierdzi się występowanie co najmniej dwóch głównych objawów (do których należą 3 wymienione powyżej, jak również osłabienie węchu/utrata węchu i gorączka) lub 1 objaw główny i co najmniej 2 mniejsze (wymienione w tabeli 2).