Niedokrwistość

Niedokrwistość jest bardzo często spotykana u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia, a skuteczność leczenia jej preparatami erytropoetyny lub żelaza podawanego dożylnie wiąże się z istotną poprawą funkcji serca, klasy czynnościowej, funkcji nerek oraz znaczącym ograniczeniem konieczności stosowania leków moczopędnych i hospitalizacji.16

Nagła śmierć sercowa

Ryzyko wystąpienia nagłej śmierci sercowej u pacjentów poddawanych dializoterapii szacuje się na 7% na rok. Zaburzenia rytmu serca u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wynikają z kilku blisko ze sobą powiązanych czynników, takich jak zaburzenia elektrolitowe, stan zapalny (zapalenie osierdzia lub mięśnia sercowego), mocznica (która sprzyja włóknieniu śródmiąższowemu) oraz nieprawidłowości repolaryzacji. Zaburzenia te pojawiają się zazwyczaj na podłożu nieprawidłowości strukturalnych serca, np. przerostu lewej komory. Potrzebne są badania oceniające obciążenie zaburzeniami rytmu serca oraz potencjalne znaczenie implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Miejmy nadzieję, że trwające badania ICD2 (Implantable Cardioverter Defibrillators in Dialysis patients) oraz CRASH ILR (Cardio-Renal Arrhythmia Study in Haemodialysis patients using Implantable Loop Recorders) pozwolą uzyskać więcej informacji na ten temat.

Chociaż wykazano 42% redukcję ryzyka zgonu po implantacji kardiowertera-defibrylatora17 w populacji pacjentów dializowanych (w latach 1996-2001) z migotaniem komór lub zatrzymaniem krążenia w wywiadzie, to jednak obecność przewlekłej choroby nerek przed wszczepieniem urządzenia jest w niezależny sposób związana ze zwiększoną śmiertelnością. To ryzyko zgonu jest proporcjonalne do stopnia aktualnej dysfunkcji nerek.18 Implantacja kardiowertera-defibrylatora u osób z opisywanej populacji sama w sobie stanowi wyzwanie w związku ze zwiększonym wskaźnikiem powikłań (problemy związane z uzyskaniem dostępu naczyniowego, leczeniem przeciwzakrzepowym, funkcją płytek krwi, ryzykiem zakażenia), jak również z powodu opornych na leczenie zaburzeń rytmu serca wywołanych przez zaburzenia elektrolitowe oraz zwiększonej aktywacji układu współczulnego.19 Decyzja o wyborze najbardziej racjonalnej formy leczenia może być zatem trudna. Pewne wytyczne zostały zasugerowane wraz z opracowaniem modelu analizy decyzyjnej zastosowanego przez Amina i wsp.20 Na podstawie tego modelu Amin i wsp. pokazali, że u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek spełniających aktualnie kryteria zastosowania prewencji pierwotnej w postaci wszczepienia kardiowertera-defibrylatora korzyści z leczenia są zależne od stadium choroby nerek oraz wieku chorego. Implantacja kardiowertera-defibrylatora jest korzystna u pacjentów <80. r.ż. w 3. stadium choroby nerek, <75. r.ż. w 4. stadium oraz <65. r.ż. w stadium 5.

Zespół sercowo-nerkowy w podstawowej opiece zdrowotnej

Chociaż etiologia choroby nerek zmieniała się wraz z upływem lat w kierunku coraz częstszego występowania schyłkowej niewydolności nerek spowodowanej nadciśnieniem, tętniczym, chorobą nerkowo-naczyniową oraz cukrzycą typu 2, to jednak można dostrzec promyk nadziei dzięki działaniom nerkoochronnym. Programy badań przesiewowych (łącznie z oceną mikroalbuminurii) będą stanowiły podstawę we wczesnej identyfikacji osób z grupy ryzyka występowania schyłkowej niewydolności nerek.5 Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) na temat przewlekłej choroby nerek opublikowane we wrześniu 2008 r. oraz modyfikacja wytycznych Quality and Outcomes Framework (QOF) dotyczących przewlekłej choroby nerek (mająca na celu podkreślenie znaczenia wyłaniania pacjentów z białkomoczem i jednocześnie nadciśnieniem tętniczym oraz odpowiedniego postępowania u nich) są działaniami zmierzającymi we właściwym kierunku. Jednoośrodkowy audyt opublikowany przez Renal Association w kwietniu 2009 r. ujawnił, iż wprowadzenie przez NICE wytycznych dotyczących przewlekłej choroby nerek było związane z 50% redukcją liczby przypadków nagłego zastosowania dializoterapii u pacjentów wcześniej nieleczonych z powodów nefrologicznych („crash landers”). Niemniej prelegenci podkreślili, iż w przypadku choroby układu krążenia wskaźnik poprawy po zastosowaniu schematu QOF nie był zachęcający. Istnieje więc potrzeba poprawy klinicznego prowadzenia pacjentów z chorobą układu krążenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz zapewnienia lepszej spójności pomiędzy podstawową a specjalistyczną opieką zdrowotną.

Brytyjska grupa zajmująca się badaniami klinicznymi dotyczącymi zespołu sercowo-nerkowego

Jest nadzieja, iż utworzone w ostatnim czasie – zgodnie z zleceniami Kidney Research UK, Renal Association oraz UK-Renal Research Consortium – grupy specjalności klinicznych (CSG – clinical specialty group) zachęcą do prowadzenia wspólnych badań na terenie Wielkiej Brytanii. Każda grupa, składająca się z 8-12 badaczy szczególnie zainteresowanych obszarem danej podspecjalizacji, mogłaby zająć się wyszukiwaniem możliwości przeprowadzenia badań klinicznych mających na celu wypełnienie poważnych luk w istniejących danych i przejąć kierownictwo w pracy nad tymi badaniami. Grupa zajmująca się zespołem sercowo-nerkowym ma na celu w szczególności zbliżenie kardiologii i nefrologii oraz opracowanie badań dotyczących zagadnień z obszaru wspólnych zainteresowań. Po pierwszym spotkaniu w lipcu 2009 r. opracowywane są następujące badania: badanie epidemiologiczne dotyczące nagłej śmierci sercowej u pacjentów dializowanych, dializa otrzewnowa w leczeniu ciężkiej niewydolności serca oraz badanie strukturalnych i funkcjonalnych zmian serca u pacjentów po nefrektomii.

Wnioski

W miarę zdobywania nowych informacji dotyczących złożonych powiązań pomiędzy przewlekłą chorobą układu krążenia i przewlekłą chorobą nerek coraz istotniejsza staje się współpraca lekarzy poszczególnych specjalizacji w ramach podstawowej, specjalistycznej i wysokospecjalistycznej opieki medycznej w celu lepszego zrozumienia oraz skuteczniejszej identyfikacji pacjentów z grupy ryzyka. Takie działanie mogłoby przyczynić się do zapewnienia lepszego leczenia oraz do zahamowania rosnącego obciążenia związanego z leczeniem pacjentów z zespołem sercowo-nerkowym.

Dalsze informacje

Informacje dotyczące kolejnych spotkań można uzyskać na stronie internetowej forum poświęconego zespołowi sercowo-nerkowemu: www.cardiorenalforum.com

Przedstawiona wspólna konferencja Royal College of Physicians (RCP), British Cardiovascular Society oraz British Renal Association, przy współpracy z Cardio-Renal Forum, odbyła się w siedzibie RCP 21 września 2009 r.

Do góry