Wprowadzenie

Ze względu na rosnącą liczbę pacjentów, u których występuje jednocześnie choroba układu krążenia i choroba nerek, konieczna jest coraz lepsza współpraca prowadzących tych pacjentów kardiologów i nefrologów. Wiadomo, iż skorygowane wskaźniki zgonów lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych rosną wraz ze zmniejszaniem się szacowanego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated glomerular filtration rate),¹ a większość pacjentów z upośledzoną funkcją nerek umiera z powodu choroby układu krążenia przed wdrożeniem leczenia nerkozastępczego. Zgony z powodu chorób układu krążenia stanowią 34% wszystkich zgonów w populacji osób leczonych nerkozastępczo w Wielkiej Brytanii, a ryzyko względne zgonu w trakcie leczenia nerkozastępczego jest 30 razy większe u osób w wieku 30 lat i trzy razy większe u osób w wieku 80 lat niż w populacji ogólnej. Z drugiej strony upośledzona funkcja nerek u pacjentów z chorobą układu krążenia lub zastoinową niewydolnością krążenia jest sama w sobie niezależnym czynnikiem złego rokowania.

Stan zapalny jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego

Podczas jednego z wykładów odbywających się w ramach konferencji Royal College of Physicians (RCP), British Cardiovascular Society oraz British Renal Association, we współpracy z Cardio-Renal Forum, przeprowadzonej we wrześniu 2009 r. położono nacisk na stan zapalny jako naczyniowy czynnik ryzyka. Utrata zależnej od funkcji śródbłonka zdolności do rozszerzania tętnic w krążeniu ogólnym pojawia się w przedklinicznej fazie choroby naczyniowej,² a wraz z miejscowymi hemodynamicznymi naprężeniami ścinającymi,³ metabolizmem kolagenu⁴ oraz białkiem C-reaktywnym (CRP – C-reactive protein) bierze udział w patogenezie wczesnego procesu miażdżycowego. Zatem miażdżyca może być uważana za stan zapalny inicjowany przez dysfunkcję śródbłonka, spowodowaną ekspozycją na czynniki ryzyka, zależny od gromadzenia się lipidów w komórkach linii monocyt-makrofag. Utrzymujący się stan zapalny, aktywacja układu odpornościowego oraz migracja i proliferacja komórkowa przyczyniają się do progresji i destabilizacji blaszki miażdżycowej. Obecność stanu zapalnego nie jest swoista wobec tylko pojedynczego narządu, co po części może wyjaśniać patofizjologiczne interakcje występujące pomiędzy różnymi narządami, takimi jak serce i nerka.

Związek pomiędzy chorobą układu krążenia a chorobą nerek

Choroby układu krążenia i przewlekła choroba nerek mają wiele wspólnych czynników ryzyka (dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, czynniki genetyczne itd.). Rozwój choroby układu krążenia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest również zależny od licznych czynników patofizjologicznych, takich jak podwyższone stężenie parathormonu, zwiększony iloczyn wapniowo-fosforanowy, przewlekły stan zapalny, aktywacja neurohormonalna, niedokrwistość, dializoterapia (ważny jest czas jej trwania) itd.

Coraz większe zainteresowanie wzbudza związek pomiędzy stężeniem fosforanów i występowaniem choroby układu krążenia. Mimo że wyższe stężenie fosforu w surowicy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby układu krążenia u osób bez przewlekłej choroby nerek i choroby układu krążenia,⁶ to jednak ostatnie raporty sugerują, iż wysokie prawidłowe stężenie fosforanów stanowi czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji ogólnej. Tonelli i wsp. pokazali niezależny związek pomiędzy wyższym stężeniem fosforanów w surowicy a ryzykiem zgonu oraz wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u osób z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, z których większość miała stężenie fosforanów w surowicy w granicach wartości prawidłowych.⁷ Ostatnio dokonana analiza danych pochodzących z badania CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults)⁸ pokazała, iż stężenie fosforanów było istotnie statystycznie związane ze stężeniem wapnia w tętnicy wieńcowej, a wyższe stężenie fosforu w surowicy, nawet mieszczące się w zakresie wartości prawidłowych, może stanowić czynnik ryzyka miażdżycy w tętnicach wieńcowych u zdrowych młodych osób dorosłych.

Przewlekła choroba nerek u osób z przewlekłą niewydolnością serca

U wielu pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia stwierdza się znacznie upośledzoną funkcję nerek, co stanowi wyzwanie terapeutyczne dla lekarza. Ostre uszkodzenie nerek, definiowane jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy >26 µmol/l (0,3 mg/dl), występuje często u osób ze zdekompensowaną niewydolnością serca (25% przypadków). Mechanizmy patofizjologiczne tego procesu obejmują między innymi czynniki hemodynamiczne, aktywację nerkowego układu angiotensyny, stan zapalny oraz niedokrwistość. Od lat panuje przekonanie, iż obniżony rzut serca prowadzi do zmniejszenia perfuzji nerkowej. Układowa i śródnerkowa odpowiedź organizmu jest ukierunkowana na zatrzymanie płynu i przywrócenie rzutu serca, co przyczynia się do wzrostu objętości krwi krążącej. Ostatecznie odpowiedź neurohumoralna organizmu nie pozwala na unormowanie rzutu serca, a przepływ nerkowy krwi i GFR ulegają zmniejszeniu. Ostatnio uzyskane dane podkreślają wpływ podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku na pogorszenie czynności nerek, dlatego leczenie powinno być skupione nie tylko na poprawie perfuzji nerkowej, ale również na zmniejszeniu zastoju żylnego.⁹

Często obserwuje się współwystępowanie miażdżycowej choroby naczyń nerkowych (ARVD – atherosclerotic renovascular disease) oraz choroby układu krążenia ze względu na wspólne czynniki ryzyka, a zapadalność na oba schorzenia łącznie jest w tym przypadku znacznie wyższa niż można by przypuszczać. U pacjentów z tej grupy często występują nieprawidłowości morfologiczne i czynnościowe mięśnia sercowego na wczesnych etapach dysfunkcji nerek, a wczesna identyfikacja tych osób może pozwolić na modyfikację czynników ryzyka.¹⁰

Wpływ hemodializy na stan układu krążenia

Przerost lewej komory serca, dysfunkcja skurczowa, niedociśnienie tętnicze oraz wymiana płynu i elektrolitów w trakcie hemodializy przyczyniają się do zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie pacjentów.¹¹ Badania pokazały, iż stopień zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi, objętość ultrafiltratu, wiek pacjenta oraz stężenie troponiny T mają związek z rozwojem istotnych odcinkowych zaburzeń ruchomości ściany serca (ogłuszenie mięśnia sercowego) podczas hemodializy.¹² To z kolei prowadzi do hibernacji mięśnia sercowego, zwiększenia stężenia N-końcowego fragmentu prohormonu peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal prohormone brain natiuretic peptide), pojawienia się komorowych zaburzeń rytmu serca oraz obniżenia całkowitej funkcji skurczowej. Celem może być poprawa stabilności hemodynamicznej dializoterapii wykonywanej w mechanizmie biologicznego sprzężenia zwrotnego oraz ochłodzenie dializatu.

Wyzwania terapeutyczne

Oporność na leki moczopędne

Coraz częściej obserwuje się oporność na diuretyki lub występowanie obrzęków pomimo odpowiedniego leczenia moczopędnego, a konieczność stosowania wysokich dawek diuretyków u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia sugeruje złe rokowanie. Czynnikami przyczyniającymi się do powstania oporności na leki moczopędne są: niedostateczne przestrzeganie zasad przyjmowania leków, nadmierna podaż sodu w diecie, interakcje lekowe (np. z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, również stosowanymi miejscowo), przewlekła choroba nerek, pogorszenie funkcji serca lub zaburzenia rytmu serca oraz choroby współistniejące (np. infekcja).

W postępowaniu u tych pacjentów należy uwzględnić ograniczenie spożycia sodu i płynów (odpowiednio <100 mmol/24 h oraz 1,5 l/24 h). W celu poprawy biodostępności konieczne może się okazać zwiększenie dawki diuretyków, zmiana preparatu lub zmiana drogi podawania. Wlew ciągły jest skuteczniejszy od bolusa, a leki moczopędne można ze sobą łączyć (np. diuretyki pętlowe i tiazydowe), co pozwala uzyskać sekwencyjną blokadę nefronów.¹³

Ultrafiltracja może być uważana za alternatywną opcję terapeutyczną. Badanie UNLOAD (Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure) pokazało, iż zastosowanie tej metody wiąże się z większą utratą masy ciała i płynu oraz zmniejszonym 90-dniowym wykorzystaniem zasobów ochrony medycznej z powodu niewydolności serca niż w przypadku diuretyków podawanych dożylnie.¹⁴ Niemniej nie jest to terapia zastępująca hemodializę i przynosi więcej korzyści u młodszych pacjentów (<70. r.ż.) bez istotnej dysfunkcji nerek.¹⁵

Inne leki, takie jak nezyrytyd (rekombinowany ludzki BNP) – rozszerzający naczynia, o słabym działaniu moczopędnym, antagoniści receptora wazopresyny (waptany) – leki zarejestrowane do leczenia hiponatremii u pacjentów z zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion) oraz antagoniści receptora adenozynowego, są w trakcie badań klinicznych.