Komentarz

prof. dr hab. med. Adam Witkowski

prof. dr hab. med. Jarosław Reguła

prof. dr hab. med. Adam Witkowski, Instytut Kardiologii, Warszawa
Pro­blem po­wi­kłań po sto­so­wa­niu le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych, ta­kich jak kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy i klo­pi­do­grel, oraz nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych w cią­gu ostat­nich lat na­ra­sta la­wi­no­wo. Jest to spo­wo­do­wa­ne tym, że na świe­cie wie­le mi­lo­nów pa­cjen­tów kar­dio­lo­gicz­nych przyj­mu­je na sta­łe i przez dłu­gi czas le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne, a praw­do­po­dob­nie jesz­cze wię­cej osób jest le­czo­nych nie­ste­ro­ido­wy­mi le­ka­mi prze­ciw­za­pal­ny­mi. Głów­ny­mi po­wi­kła­nia­mi zwią­za­ny­mi ze sto­so­wa­niem ta­kiej far­ma­ko­te­ra­pii są krwa­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go, któ­re cza­sa­mi mo­gą przy­bie­rać groź­ną po­stać, za­gra­ża­ją­cą bez­po­śred­nio zdro­wiu, a na­wet ży­ciu cho­re­go. W związ­ku z tym do­brze się sta­ło, że w ubie­głym ro­ku w paź­dzier­ni­ko­wej edy­cji „Jo­ur­nal of the Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy” opu­bli­ko­wa­no sta­no­wi­sko eks­per­tów do­ty­czą­ce za­po­bie­ga­niu tym po­wi­kła­niom i spo­so­bom po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku ich wy­stą­pie­nia. Uję­te w zwar­te ra­my za­le­ce­nia mo­gą sta­no­wić cen­ne źró­dło prak­tycz­nych wska­zó­wek i al­go­ryt­mów po­stę­po­wa­nia dla wszyst­kich prak­ty­ku­ją­cych le­ka­rzy, ze szcze­gól­nym uwzględ­nie­niem kar­dio­lo­gów i kar­dio­chi­rur­gów (cho­ro­ba wień­co­wa), ra­dio­lo­gów in­wa­zyj­nych i chi­rur­gów na­czy­nio­wych (miaż­dży­ca na­czyń ob­wo­do­wych), neu­ro­lo­gów (prze­by­ty udar nie­do­krwien­ny mó­zgu) oraz reu­ma­to­lo­gów (róż­ne­go ro­dza­ju za­pal­ne cho­ro­by sta­wów). Głów­ne wnio­ski pły­ną­ce ze wspom­na­ne­go wy­żej ar­ty­ku­łu do­ty­czą kil­ku istot­nych spraw.
Po pierw­sze, na­le­ży uświa­do­mić so­bie, że są cho­rzy szcze­gól­nie na­ra­że­ni na krwa­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go, ta­cy jak pa­cjen­ci w star­szym wie­ku i sto­su­ją­cy prze­wle­kle te­ra­pię sko­ja­rzo­ną, np. kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy w po­łą­cze­niu z nie­ste­ro­ido­wym le­kiem prze­ciw­za­pal­nym (cze­go w za­sa­dzie na­le­ży uni­kać), kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy z klo­pi­do­gre­lem czy też po­trój­ną te­ra­pię upo­śle­dza­ją­cą znacz­nie krze­pli­wość krwi (kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy + kol­pi­do­grel + ace­no­ku­ma­rol lub war­fa­ry­na). Na­le­ży za­wsze, co wy­raź­nie pod­kre­śla­ją au­to­rzy ar­ty­ku­łu, usta­lić in­dy­wi­du­al­ne wska­za­nia do te­go ty­pu le­cze­nia, sto­so­wać naj­mniej­sze dzia­ła­ją­ce daw­ki (szcze­gól­nie przy te­ra­pii sko­ja­rzo­nej waż­na jest daw­ka do­ust­ne­go an­ty­ko­agu­lan­tu, któ­ra nie po­wo­du­je zwięk­sze­nia wskaź­ni­ka INR po­wy­żej 2,5!), a w gru­pach szcze­gól­nie za­groż­nych wy­stą­pie­niem kra­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go pre­wen­cyj­nie po­da­wać le­ki z gru­py in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej.
Po dru­gie, u cho­rych, któ­rzy prze­by­li już krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go, za­le­ca się spraw­dze­nie, czy nie ma­ją in­fek­cji He­li­co­bac­ter py­lo­ri, a w przy­pad­ku jej roz­po­zna­nia – pod­ję­cie pró­by jej eli­mi­na­cji przed roz­po­czę­ciem prze­wle­kłaj te­ra­pii an­ty­agre­ga­cyj­nej. Co praw­da wy­ni­ki ba­dań są roz­bież­ne, jed­nak wy­da­je się, że ten spo­ób po­stę­po­wa­nia zmniej­sza w tej gru­pie pa­cjen­tów ry­zy­ko wy­stą­pie­nia krwa­wie­nia z gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go.
Trze­cim nie­zwy­kle waż­nym i kon­tro­wer­syj­nym za­gad­nie­niem jest za­prze­sta­nie prze­wle­kłej te­ra­pii an­ty­agre­ga­cyj­nej u pa­cjen­tów, któ­rzy prze­by­li krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go już w trak­cie jej sto­so­wa­nia. Do­ty­czy to przede wszyst­kim cho­rych po prze­by­tym ostrym ze­spo­le wień­co­wym – za­rów­no z unie­sie­niem, jak i bez unie­sie­nia od­cin­ka ST w elek­tro­kar­dio­gra­mie – oraz pa­cjen­tów po im­plan­ta­cji sten­tu do tęt­ni­cy wień­co­wej, szcze­gól­nie uwal­nia­ją­ce­go lek. Za­le­ce­nia Eu­ro­pej­skie­go To­wa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go mó­wią jed­no­znacz­nie o 12-mie­sięcz­nym okre­sie sto­so­wa­nia po­dwój­nej te­ra­pii an­ty­agre­ga­cyj­nej w tych przy­pad­kach i wy­raź­nie prze­strze­ga­ją przed kon­se­kwen­cja­mi wcze­śniej­sze­go od­sta­wie­nia le­ków. Co jed­nak ro­bić w przy­pad­ku wy­stą­pie­nia krwa­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go? Jak moż­na się do­my­ślić, nie ma pro­stych roz­wią­zań i au­to­rzy kon­sen­su­su nie po­da­ją go­to­wych al­go­ryt­mów po­stę­po­wa­nia. W każ­dym wy­pad­ku na­le­ży roz­wa­żyć in­dy­wi­du­al­ne ry­zy­ko zwią­za­ne z krwa­wie­niem (do wy­stą­pie­nia wstrzą­su i zgo­nu włącz­nie) wo­bec ry­zy­ka po­wi­kłań za­krze­po­wych (za­wał ser­ca, zgon, za­krze­pi­ca sten­tu) i do­pie­ro wte­dy usta­lić od­po­wied­ni tryb po­stę­po­wa­nia, któ­ry w wie­lu przy­pad­kach po­wi­nien obej­mo­wać en­do­sko­pwe le­cze­nie owrzo­dze­nia od­po­wie­dzial­ne­go za krwa­wie­nie i do­żyl­ną te­ra­pię in­hi­bi­to­rem pom­py pro­to­no­wej. Nie­zbęd­na jest oczy­wi­ście w tych przy­pad­kach ści­sła współ­pra­ca kar­dio­lo­ga, ga­stro­en­te­ro­lo­ga i le­ka­rza pierw­sze­go kon­tak­tu.

prof. dr hab. med. Jarosław Reguła, Klinika Gastroenterologii CMKP, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Je­sie­nią 2008 r. w waż­nych ame­ry­kań­skich cza­so­pi­smach kar­dio­lo­gicz­nych i ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­nych („Jo­ur­nal of Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy”, „Cir­cu­la­tion”, „Ame­ri­can Jo­ur­nal of Ga­stro­en­te­ro­lo­gy”) jed­no­cze­śnie uka­zał się bar­dzo waż­ny kon­sen­sus kar­dio­lo­gicz­no­-ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ny do­ty­czą­cy ry­zy­ka krwa­wień z prze­wo­du po­kar­mo­we­go u osób sto­su­ją­cych nie­ste­ro­ido­we le­ki prze­ciw­za­pal­ne, w tym kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy w daw­kach kar­dio­pro­tek­cyj­nych.
Jest to bar­dzo waż­ny do­ku­ment za­rów­no dla kar­dio­lo­gów, jak i ga­stro­en­te­ro­lo­gów. Pro­ble­my na sty­ku tych spe­cjal­no­ści czę­sto wy­ma­ga­ją tzw. in­dy­wi­du­ali­za­cji po­stę­po­wa­nia, co w prak­ty­ce ozna­cza, że nie za­wsze ma­my do­sta­tecz­nie du­żo da­nych z do­brych ba­dań kli­nicz­nych, by w opar­ciu o nie po­dej­mo­wać de­cy­zje.
Po­le­cam ten ar­ty­kuł przede wszyst­kim le­ka­rzom zle­ca­ją­cym le­ki z gru­py nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych, w tym kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy, oraz ga­stro­en­te­ro­lo­gom wy­ko­nu­ją­cym te­ra­peu­tycz­ne za­bie­gi en­do­sko­po­we u osób sto­su­ją­cych le­ki wpły­wa­ją­ce na krze­pli­wość krwi.
Przed­sta­wio­ne re­ko­men­da­cje są ja­sno sfor­mu­ło­wa­ne. Chciał­bym jed­nak zwró­cić uwa­gę na kil­ka waż­nych do­dat­ko­wych stwier­dzeń za­war­tych w tych za­le­ce­niach:

• le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne mo­gą wpły­wać na upo­śle­dze­nie go­je­nia się uszko­dzeń w prze­wo­dzie po­kar­mo­wym po­przez ha­mo­wa­nie pro­ce­sów an­gio­ge­ne­zy ko­niecz­nej w pro­ce­sie go­je­nia; ozna­cza to, że nie tyl­ko kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy (z uwa­gi na to, że na­le­ży do nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych), ale tak­że klo­pi­do­grel, ti­klo­pi­dy­na upo­śle­dza­ją go­je­nie i dla­te­go nie są bez­piecz­niej­sze niż kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy, je­śli cho­dzi o ry­zy­ko uszko­dze­nia prze­wo­du po­kar­mo­we­go
• in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej, czy­li le­ki ta­kie jak: ome­pra­zol, pan­to­pra­zol, lan­so­pra­zol, eso­me­pra­zol, są naj­lep­szy­mi sub­stan­cja­mi ga­stro­pro­tek­cyj­ny­mi u osób sto­su­ją­cych nie­ste­ro­ido­we le­ki prze­ciw­za­pal­ne, kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy i in­ne le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne; le­ki te po­win­ny być zle­ca­ne wszyst­kim cho­rym sto­su­ją­cym prze­wle­kle nie­ste­ro­ido­we le­ki prze­ciw­za­pal­ne, u któ­rych wy­stę­pu­je co naj­mniej je­den z wy­mie­nio­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka: wiek >65 lat, cho­ro­ba wrzo­do­wa w wy­wia­dzie, prze­by­te po­wi­kła­nie wrzo­do­we, jed­no­cze­sne sto­so­wa­nie ste­ro­idów, sto­so­wa­nie wię­cej niż jed­ne­go nie­ste­ro­ido­we­go le­ku prze­ciw­za­pal­ne­go, np. kla­sycz­ne­go nie­ste­ro­ido­we­go le­ku prze­ciw­za­pal­ne­go plus kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go
• in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej są ko­niecz­ne, gdy jed­no­cze­śnie sto­so­wa­ne są le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne, kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy i le­ki prze­ciw­za­krze­po­we
• na­le­ży prze­pro­wa­dzać te­sty na za­ka­że­nie He­li­co­bac­ter py­lo­ri i le­czyć tę in­fek­cję u cho­rych z czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka, u któ­rych ko­niecz­ne jest (bę­dzie) le­cze­nie nie­ste­ro­ido­wy­mi le­ka­mi prze­ciw­za­pal­ny­mi, w tym kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym w daw­kach kar­dio­pro­tek­cyj­nych; w do­ku­men­cie mo­wa jest o te­stach na obec­ność an­ty­ge­nów H. py­lo­ri w stol­cu i te­stach od­de­cho­wych, ale w Pol­sce ża­den z nich nie jest sze­ro­ko do­stęp­ny; w prak­ty­ce po­słu­gu­je­my się ba­da­niem ga­stro­sko­po­wym z po­bra­niem wy­cin­ków w kie­run­ku in­fek­cji H. py­lo­ri, ja­ko że ba­da­nie se­ro­lo­gicz­ne nie oce­nia ak­tu­al­nej sy­tu­acji do­ty­czą­cej za­ka­że­nia tą bak­te­rią
• te­ra­peu­tycz­ne za­bie­gi en­do­sko­po­we (po­li­pek­to­mia, sfink­te­ro­to­mia i in­ne) u cho­rych sto­su­ją­cych in­ten­syw­ne le­cze­nie an­ty­agre­ga­cyj­ne po­win­ny być prze­ło­żo­ne do cza­su moż­li­wo­ści prze­rwa­nia lub zmniej­sze­nia in­ten­syw­no­ści te­go le­cze­nia.