Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Zmniej­sza­nie ry­zy­ka powikłań podczas stosowania leków antyagregacyjnych i NLPZ Konsensus ekspertów ACCF, ACG i AHA

dr n. med. Sła­wo­mir Ka­ta­rzyń­ski

Omó­wie­nie pu­bli­ka­cji

Sto­so­wa­nie NLPZ i le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych

Do istot­nych po­wi­kłań ze stro­ny gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go do­cho­dzi u 1 na 20 osób sto­su­ją­cych nie­ste­ro­ido­we le­ki prze­ciw­za­pal­ne (NLPZ), a w gru­pie pa­cjen­tów w po­de­szłym wie­ku licz­ba ta wzra­sta do 1 na 7. Ry­zy­ko owrzo­dzeń zna­czą­co zwięk­sza łą­cze­nie NLPZ, w tym tak­że wy­biór­czych in­hi­bi­to­rów COX­-2 (kok­sy­bów), z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym w ma­łych daw­kach kar­dio­lo­gicz­nych. Ani sto­so­wa­nie w pre­pa­ra­tach kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go sub­stan­cji zo­bo­jęt­nia­ją­cych, ani po­wle­ka­nie tych pre­pa­ra­tów, aby uwal­nia­ły się do­pie­ro w je­li­tach, nie zwięk­sza bez­pie­czeń­stwa te­ra­pii. Zwięk­sza się ono na­to­miast wraz ze zmniej­sze­niem daw­ki kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go. Dla­te­go za­le­ca się, by:

  • przed roz­po­czę­ciem te­ra­pii an­ty­agre­ga­cyj­nej usta­lić, czy w prze­szło­ści u pa­cjen­ta wy­stę­po­wa­ła cho­ro­ba wrzo­do­wa (nie­ko­niecz­nie z krwa­wie­niem) – je­że­li tak, wska­za­ne jest wy­ko­na­nie te­stu na obec­ność He­li­co­bac­ter py­lo­ri, a je­śli wy­nik jest do­dat­ni, na­le­ży prze­pro­wa­dzić era­dy­ka­cję; w wy­kry­wa­niu za­ka­że­nia pre­fe­ro­wa­ne są te­sty na obec­ność an­ty­ge­nów H. py­lo­ri w stol­cu i te­sty od­de­cho­we
  • w prze­wle­kłym le­cze­niu nie na­le­ży prze­kra­czać daw­ki kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go po­wy­żej 81 mg/24h
  • u pa­cjen­tów z du­żym ry­zy­kiem owrzo­dzeń (patrz ni­żej) przyj­mu­ją­cych sam kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy lub z NLPZ na­le­ży do­dat­ko­wo sto­so­wać le­ki ga­stro­pro­tek­cyj­ne – in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej (IPP).

Łą­cze­nie le­ków prze­ciw­za­krze­po­wych i an­ty­agre­ga­cyj­nych

Le­ki prze­ciw­za­krze­po­we (he­pa­ry­na nie­frak­cjo­no­wa­na, drob­no­czą­stecz­ko­wa i do­ust­ne an­ty­ko­agu­lan­ty) po­da­wa­ne ra­zem z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym istot­nie zwięk­sza­ją ry­zy­ko krwa­wień ze­wną­trz­czasz­ko­wych, w tym głów­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Po­dej­mu­jąc de­cy­zję o te­ra­pii sko­ja­rzo­nej le­ka­mi an­ty­agre­ga­cyj­ny­mi i prze­ciw­za­krze­po­wy­mi, za­wsze na­le­ży in­dy­wi­du­al­nie okre­ślić sto­su­nek ko­rzy­ści do ry­zy­ka po­wi­kłań, bio­rąc pod uwa­gę wszyst­kie zmien­ne o istot­nym zna­cze­niu. Za­le­ca się, aby:

  • u cho­rych pod­da­nych te­ra­pii sko­ja­rzo­nej le­kiem prze­ciw­za­krze­po­wym (he­pa­ry­na nie­frak­cjo­no­wa­na, drob­no­czą­stecz­ko­wa lub do­ust­ne an­ty­ko­agu­lan­ty) i kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym ru­ty­no­wo sto­so­wać in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej
  • w ra­zie po­łą­cze­nia kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go z klo­pi­do­gre­lem i do­ust­nym le­kiem prze­ciw­za­krze­po­wym war­tość INR po­win­na mie­ścić się w prze­dzia­le 2,0-2,5.

Oce­na ry­zy­ka krwa­wień z prze­wo­du po­kar­mo­we­go

Jest ono wy­so­kie, je­że­li 1) cho­ry prze­był w prze­szło­ści krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go lub 2) pa­cjent wy­ma­ga te­ra­pii sko­ja­rzo­nej dwo­ma le­ka­mi an­ty­agre­ga­cyj­ny­mi al­bo le­kiem an­ty­agre­ga­cyj­nym i prze­ciw­za­krze­po­wym bądź 3) wy­stę­pu­ją jed­no­cze­śnie przy­naj­mniej dwa z na­stę­pu­ją­cych czyn­ni­ków ob­cią­ża­ją­cych:

  • wiek ≥60 r.ż.
  • le­cze­nie gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi
  • ob­ja­wy dys­pep­tycz­ne lub wy­ni­ka­ją­ce z cho­ro­by re­fluk­so­wej żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­wej.


Wszy­scy pa­cjen­ci, któ­rych na pod­sta­wie wy­żej wy­mie­nio­nych kry­te­riów moż­na za­kwa­li­fi­ko­wać do gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka, po­win­ni otrzy­my­wać in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej w uzu­peł­nie­niu le­cze­nia za­sad­ni­cze­go. Ko­rzy­ści z ta­kie­go po­stę­po­wa­nia są naj­więk­sze u cho­rych naj­wyż­sze­go ry­zy­ka, u któ­rych uzy­sku­je się zna­czą­cą re­duk­cję czę­sto­ści po­wi­kłań krwo­tocz­nych.

Po­stę­po­wa­nie u cho­rych, u któ­rych pod­czas le­cze­nia an­ty­agre­ga­cyj­ne­go do­szło do krwa­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go

W przy­pad­ku wy­stą­pie­nia krwa­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go w trak­cie le­cze­nia an­ty­agre­ga­cyj­ne­go kwe­stia prze­rwa­nia te­ra­pii kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym lub klo­pi­do­gre­lem jest kon­tro­wer­syj­na, po­nie­waż bra­ku­je od­po­wied­nich ba­dań na ten te­mat. W związ­ku z tym de­cy­zje o wstrzy­ma­niu lub kon­ty­nu­acji te­ra­pii na­le­ży po­dej­mo­wać na pod­sta­wie oce­ny in­dy­wi­du­al­ne­go ry­zy­ka.

Nie za­le­ca się na­to­miast za­mia­ny kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go na klo­pi­do­grel, lecz do­łą­cze­nie in­hi­bi­to­ra pom­py pro­to­no­wej. Po­stę­po­wa­nie ta­kie jest sku­tecz­niej­sze w pro­fi­lak­ty­ce na­wro­tu krwa­wie­nia.

Za­bie­gi en­do­sko­po­we u pa­cjen­tów przyj­mu­ją­cych le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne

Z uwa­gi na brak jed­no­znacz­ne­go po­twier­dze­nia wzro­stu czę­sto­ści po­wi­kłań krwo­tocz­nych po za­bie­gach wy­ko­ny­wa­nych bez uprzed­nie­go od­sta­wie­nia le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych, u cho­rych wy­so­kie­go ry­zy­ka po­wi­kłań za­krze­po­wych w ra­zie pla­no­wych pro­ce­dur te­go ty­pu na­le­ży roz­wa­żyć nie­prze­rwa­ne ich sto­so­wa­nie.

Pod­su­mo­wa­nie

Zgod­nie ze sta­no­wi­skiem to­wa­rzystw ame­ry­kań­skich: Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy Fo­un­da­tion, Ame­ri­can Col­le­ge of Ga­stro­en­te­ro­lo­gy i Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion, na pro­fi­lak­ty­kę po­wi­kłań żo­łąd­ko­wo­-je­li­to­wych u pa­cjen­tów le­czo­nych le­ka­mi an­ty­agre­ga­cyj­ny­mi lub nie­ste­ro­ido­wy­mi le­ka­mi prze­ciw­za­pal­ny­mi skła­da się era­dy­ka­cja za­ka­że­nia H. py­lo­ri u osób z cho­ro­bą wrzo­do­wą w wy­wia­dzie oraz nie­za­leż­nie od te­go sto­so­wa­nie pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej u pa­cjen­tów naj­bar­dziej za­gro­żo­nych owrzo­dze­nia­mi. Le­ka­mi z wy­bo­ru w pro­fi­lak­ty­ce po­wi­kłań ze stro­ny ukła­du po­kar­mo­we­go są in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej.