dr hab. med. Krzysztof Reczuch

 W li­sto­pa­dzie 2008 r. na stro­nach in­ter­ne­to­wych Eu­ro­pej­skie­go To­wa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go (ESC – Eu­ro­pe­an So­cie­ty of Car­dio­lo­gy) opu­bli­ko­wa­ne zo­sta­ły no­we wy­tycz­ne ESC do­ty­czą­ce po­stę­po­wa­nia u pa­cjen­tów z za­wa­łem ser­ca z prze­trwa­łym unie­sie­niem od­cin­ka ST (STE­MI). Po­przed­nie wy­tycz­ne, z 2003 r., by­ły nie­ak­tu­al­ne co naj­mniej od cza­su pu­bli­ka­cji wy­tycz­nych ESC do­ty­czą­cych an­gio­pla­sty­ki tęt­nic wień­co­wych (PCI) w 2005 r., w któ­rych je­den z roz­dzia­łów po­świę­co­no pa­cjen­tom ze STE­MI. Róż­ni­ce po­mię­dzy dwo­ma ostat­ni­mi do­ku­men­ta­mi nie są już tak du­że.

Ogól­ne za­le­ce­nia i me­to­da po­stę­po­wa­nia po­zo­sta­ją bez zmian. Naj­waż­niej­sze jest jak naj­szyb­sze usta­le­nie roz­po­zna­nia i wdro­że­nie le­cze­nia re­per­fu­zyj­ne­go, a po­pra­wę ro­ko­wa­nia dłu­go­ter­mi­no­we­go moż­na uzy­skać, sto­su­jąc od­po­wied­nią pro­fi­lak­ty­kę wtór­ną. Róż­ni­ce do­ty­czą­ce szcze­gó­ło­we­go po­stę­po­wa­nia są jed­nak bar­dzo istot­ne i do­ty­czą pię­ciu za­gad­nień: 1) po­stę­po­wa­nia przed­szpi­tal­ne­go, zwłasz­cza ro­li tzw. sie­ci za­wa­ło­wych; 2) kwa­li­fi­ka­cji do pier­wot­nej an­gio­pla­sty­ki (PPCI) lub le­cze­nia fi­bry­no­li­tycz­ne­go; 3) wska­zań do ko­ro­na­ro­gra­fii u pa­cjen­tów pod­da­nych le­cze­niu fi­bry­no­li­tycz­ne­mu; 4) le­cze­nia prze­ciw­za­krze­po­we­go i 5) pro­fi­lak­ty­ki wtór­nej.

Po­stę­po­wa­nie przed­szpi­tal­ne i ro­la tzw. sie­ci za­wa­ło­wych

Pa­cjent ze STE­MI nie po­wi­nien tra­fić do szpi­ta­la, w któ­rym nie ma pra­cow­ni he­mo­dy­na­mi­ki. Opty­mal­ny mo­del po­stę­po­wa­nia po­le­ga na przed­szpi­tal­nym wy­ko­na­niu EKG i w przy­pad­ku stwier­dze­nia STE­MI prze­wie­zie­niu cho­re­go bez­po­śred­nio do pra­cu­ją­cej ca­ło­do­bo­wo pra­cow­ni he­mo­dy­na­mi­ki, po uprzed­nim po­in­for­mo­wa­niu o tym jej per­so­ne­lu. Ideą sie­ci za­wa­ło­wych jest stwo­rze­nie na ty­le du­żej licz­by pra­cow­ni he­mo­dy­na­mi­ki, by z każ­dej miej­sco­wo­ści na da­nym ob­sza­rze o każ­dej po­rze moż­na by­ło prze­trans­por­to­wać pa­cjen­ta ze STE­MI do pra­cow­ni w cią­gu 120 mi­nut od pierw­sze­go kon­tak­tu z le­ka­rzem. War­to w tym miej­scu pod­kre­ślić, że za­rów­no wy­po­sa­że­nie ka­re­tek w apa­ra­ty EKG, jak i sieć pra­cow­ni he­mo­dy­na­micz­nych w Pol­sce są na ty­le do­brze roz­wi­nię­te, że można unik­nąć trans­por­tu do szpi­ta­la nie­ma­ją­ce­go pra­cow­ni, który nie­po­trzeb­nie wy­dłu­żyłby czas nie­do­krwie­nia i zmniej­szyłby szan­sę na ura­to­wa­nie ży­wot­ne­go mię­śnia ser­co­we­go. Nie­zwy­kle waż­ne jest też wdro­że­nie, jak naj­szyb­ciej od roz­po­zna­nia, le­cze­nia an­ty­agre­ga­cyj­ne­go – na­le­ży po­da­wać kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy w daw­ce 150-325 mg i klo­pi­do­grel w daw­ce wy­sy­ca­ją­cej co naj­mniej 300 mg, opty­mal­nie 600 mg. Au­to­rzy wy­tycz­nych zwra­ca­ją rów­nież uwa­gę na szko­dli­wość nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych, któ­re po­win­ny być od­sta­wio­ne, gdyż zwięk­sza­ją ry­zy­ko zgo­nu, po­now­ne­go za­wa­łu i pęk­nię­cia ser­ca.

Kwa­li­fi­ka­cja do pier­wot­nej an­gio­pla­sty­ki lub le­cze­nia fi­bry­no­li­tycz­ne­go

Le­cze­nie za po­mo­cą re­per­fu­zji jest za­le­ca­ne u wszyst­kich cho­rych z bó­lem lub dys­kom­for­tem w klat­ce pier­sio­wej trwa­ją­cym nie dłu­żej niż 12 h. Pre­fe­ro­wa­ną for­mą re­per­fu­zji jest za­bieg PPCI wy­ko­na­ny przez do­świad­czo­ny ze­spół w cią­gu 120 mi­nut (a nie 90 mi­nut – jak w po­przed­nich wy­tycz­nych) od pierw­sze­go kon­tak­tu z le­ka­rzem. Wy­od­ręb­nio­no jed­nak pod­gru­pę pa­cjen­tów, dla któ­rych utrzy­ma­no za­le­ce­nie szyb­sze­go wy­ko­na­nia za­bie­gu PPCI. W przy­pad­ku pa­cjen­tów z bó­lem trwa­ją­cym <2 h, du­żym za­wa­łem i ni­skim ry­zy­kiem po­wi­kłań krwo­tocz­nych czas do wy­ko­na­nia PPCI po­wi­nien być krót­szy – do 90 mi­nut (jak w wy­tycz­nych z 2005 r.). PPCI jest też wska­za­ne u pa­cjen­tów we wstrzą­sie, zwłasz­cza w je­go wcze­snej fa­zie, nie­za­leż­nie od opóź­nie­nia od po­cząt­ku bó­lu do za­bie­gu PPCI. To za­le­ce­nie jest po­dyk­to­wa­ne nie­sku­tecz­no­ścią le­cze­nia fi­bry­no­li­tycz­ne­go u pa­cjen­tów we wstrzą­sie.

Le­cze­nie fi­bry­no­li­tycz­ne z ko­lei po­win­no zo­stać za­sto­so­wa­ne u tych pa­cjen­tów, u któ­rych nie moż­na wy­ko­nać PPCI w przed­sta­wio­nych po­wy­żej ra­mach cza­so­wych i u któ­rych nie ma prze­ciw­wska­zań do ta­kiej te­ra­pii. Sto­so­wać na­le­ży tyl­ko le­ki swo­iste wzglę­dem fi­bry­ny, a za­tem nie po­win­no się uży­wać strep­to­ki­na­zy. Au­to­rzy wy­tycz­nych za­chę­ca­ją też do za­sto­so­wa­nia fi­bry­no­li­tycz­ne­go le­cze­nia przed­szpi­tal­ne­go (wska­za­nia w kla­sie IIa, po­ziom do­wo­dów B).

Wska­za­nia do ko­ro­na­ro­gra­fii u pa­cjen­tów pod­da­nych te­ra­pii fi­bry­no­li­tycz­nej

W wy­tycz­nych po­stę­po­wa­nia z 2003 r. za­le­ca­no wy­ko­na­nie ko­ro­na­ro­gra­fii po sku­tecz­nym le­cze­niu fi­bry­no­li­tycz­nym tyl­ko u pa­cjen­tów wy­so­kie­go ry­zy­ka, tzn. z na­wra­ca­ją­cą dła­wi­cą, do­dat­nim wy­ni­kiem pró­by wy­sił­ko­wej lub upo­śle­dzo­ną frak­cją wy­rzu­to­wą. U po­zo­sta­łych cho­rych, czy­li u zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści po­pu­la­cji po in­cy­den­cie STE­MI, nie za­le­ca­no wy­ko­na­nia ko­ro­na­ro­gra­fii. By­ło to przed­mio­tem licz­nych kon­tro­wer­sji, a po­glą­dy prze­ciw­ne po­cho­dzi­ły głów­nie ze śro­do­wi­ska kar­dio­lo­gów in­ter­wen­cyj­nych. W ak­tu­al­nych wy­tycz­nych za­le­ce­nie to zo­sta­ło bar­dzo moc­no zmie­nio­ne i za­le­ca się, by ko­ro­na­ro­gra­fię wy­ko­ny­wać u każ­de­go pa­cjen­ta po fi­bry­no­li­zie i sto­sun­ko­wo szyb­ko – w cza­sie do 24 h, jed­nak nie wcze­śniej niż po upły­wie 3 h od po­da­nia le­ku fi­bry­no­li­tycz­ne­go. Za­rów­no wcze­śniej­sze, jak i póź­niej­sze w sto­sun­ku do za­le­ca­ne­go wy­ko­na­nie ko­ro­na­ro­gra­fii i an­gio­pla­sty­ki zwięk­sza ry­zy­ko in­cy­den­tów nie­do­krwien­nych.

Nie ule­gło zmia­nie za­le­ce­nie do­ty­czą­ce nie­zwłocz­ne­go wy­ko­na­nia ra­tun­ko­wej an­gio­pla­sty­ki u pa­cjen­tów po nie­sku­tecz­nym le­cze­niu fi­bry­no­li­tycz­nym lub z na­wro­tem bó­lów.

Le­cze­nie an­ty­agre­ga­cyj­ne i prze­ciw­za­krze­po­we

U pa­cjen­tów le­czo­nych za po­mo­cą PPCI oprócz do­ust­ne­go po­dwój­ne­go le­cze­nia an­ty­agre­ga­cyj­ne­go, któ­re – o ile nie ma prze­ciw­wska­zań – po­win­no zo­stać wdro­żo­ne przy pierw­szym kon­tak­cie le­kar­skim (kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy w daw­ce 150-325 mg i klo­pi­do­grel opty­mal­nie 600 mg), na­le­ży po­dać lek z gru­py an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów gli­ko­pro­te­ino­wych IIb/IIIa. Naj­wyż­szą kla­sę re­ko­men­da­cji – IIa – otrzy­mał ab­cik­si­mab. Bra­ku­je wy­star­cza­ją­cych do­wo­dów, by za­le­cać po­da­wa­nie in­nych le­ków z tej gru­py. Oprócz le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych na­le­ży wdro­żyć je­den z le­ków prze­ciw­za­krze­po­wych. Naj­wyż­szą re­ko­men­da­cję ma he­pa­ry­na (kla­sa I, po­ziom do­wo­dów C), mniej­szą – bi­wa­li­ru­dy­na (kla­sa IIa). Pa­cjen­ci pod­da­wa­ni PPCI nie po­win­ni otrzy­my­wać no­we­go le­ku an­ty­agre­ga­cyj­ne­go – fon­da­pa­ri­nuk­su, któ­ry nie jest za­le­ca­ny u pa­cjen­tów, u któ­rych wy­ko­nu­je się PCI. W przy­pad­ku le­cze­nia fi­bry­no­li­tycz­ne­go oprócz kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go i klo­pi­do­gre­lu (przy fi­bry­no­li­zie, je­śli wiek pa­cjen­ta prze­kra­cza 75 lat, po­win­no się uni­kać daw­ki wy­sy­ca­ją­cej ze wzglę­du na du­że ry­zy­ko po­wi­kłań krwo­tocz­nych) z le­ków prze­ciw­za­krze­po­wych na­le­ży po­dać enok­sa­pa­ry­nę, któ­ra otrzy­ma­ła naj­wyż­szy po­ziom re­ko­men­da­cji – kla­sa Ia, po­ziom do­wo­dów A. He­pa­ry­na nie­frak­cjo­no­wa­na jest za­le­ca­na tyl­ko przy bra­ku do­stęp­no­ści enok­sa­pa­ry­ny.

Pro­fi­lak­ty­ka wtór­na

Chy­ba naj­waż­niej­sze zmia­ny za­le­ceń do­ty­czą cza­su le­cze­nia klo­pi­do­gre­lem po STE­MI – na­stą­pi­ło znacz­ne ich ujed­no­li­ce­nie i uprosz­cze­nie. Obec­nie każ­dy cho­ry po STE­MI, nie­za­leż­nie od te­go, jak był le­czo­ny (wsz­cze­pie­nie sten­tu me­ta­lo­we­go, sten­tu uwal­nia­ją­ce­go lek, le­cze­nie fi­bry­no­li­tycz­ne), po­wi­nien przez 12 mie­się­cy sto­so­wać klo­pi­do­grel w daw­ce 75 mg/24 h. Za­le­ce­nia do­ty­czą­ce kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go nie ule­gły zmia­nie – na­le­ży go sto­so­wać do koń­ca ży­cia w daw­ce 75-100 mg/24 h, zaś w przy­pad­ku je­go nie­to­le­ran­cji – klo­pi­do­grel. Je­że­li oba le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne nie są to­le­ro­wa­ne, na­le­ży sto­so­wać le­cze­nie prze­ciw­za­krze­po­we z za­le­ca­nym wskaź­ni­kiem INR 2,0-3,0. Pa­cjen­ci ze wska­za­nia­mi do prze­wle­kłe­go le­cze­nia prze­ciw­za­krze­po­we­go (sztucz­na za­staw­ka, skrze­pli­na w le­wej ko­mo­rze, mi­go­ta­nie przed­sion­ków) ma­ją wska­za­nie kla­sy I A do kon­ty­nu­acji te­go le­cze­nia.

W przy­pad­ku ko­niecz­no­ści prze­wle­kłe­go sto­so­wa­nia le­ków prze­ciw­za­krze­po­wych i po­dwój­nej te­ra­pii an­ty­agre­ga­cyj­nej au­to­rzy wy­tycz­nych za­le­ca­ją po­trój­ne le­cze­nie sko­ja­rzo­ne, jed­nak z po­zio­mem re­ko­men­da­cji IIb C, przy­po­mi­na­jąc, że brak ba­dań – a tym sa­mym do­wo­dów na­uko­wych – unie­moż­li­wia in­ną re­ko­men­da­cję. Na­le­ży pa­mię­tać o znacz­nie zwięk­szo­nym ry­zy­ku po­wi­kłań krwo­tocz­nych u tych cho­rych. Au­to­rzy pod­kre­śla­ją ko­niecz­ność uni­ka­nia im­plan­ta­cji sten­tów po­wle­ka­nych le­ka­mi an­ty­pro­li­fe­ra­cyj­ny­mi (DES) u pa­cjen­tów ze wska­za­nia­mi do prze­wle­kłe­go le­cze­nia prze­ciw­za­krze­po­we­go. Przy bra­ku do­wo­dów na­uko­wych każ­dy przy­pa­dek na­le­ży trak­to­wać in­dy­wi­du­al­nie w za­leż­no­ści od ry­zy­ka wy­stą­pie­nia po­wi­kłań krwo­tocz­nych, nie­do­krwien­nych i za­to­ro­wych. Po­trój­ne le­cze­nie prze­ciw­za­krze­po­we po­win­no być sto­so­wa­ne moż­li­wie krót­ko i wy­da­je się roz­sąd­ne, zgod­nie z wy­tycz­ny­mi ESC do­ty­czą­cy­mi pa­cjen­tów z NSTE­MI, by re­ko­men­do­wać niż­szy po­ziom do­ce­lo­we­go INR (2,0-2,5).

No­wym za­le­ce­niem jest wdro­że­nie le­cze­nia an­ta­go­ni­stą receptorów dla al­do­ste­ro­nu (kla­sa I A) u pa­cjen­tów z frak­cją wy­rzu­to­wą <40% i ob­ja­wa­mi nie­wy­dol­no­ści ser­ca lub cu­krzy­cą, o ile stę­że­nie po­ta­su nie prze­kra­cza 5 mmol/l, a stę­że­nie kre­aty­ni­ny 2,5 mg/dl u męż­czyzn i 2,0 mg/dl u ko­biet.

Na za­koń­cze­nie war­to zwró­cić uwa­gę na za­le­ce­nie kla­sy I B do­ty­czą­ce pro­fi­lak­tycz­ne­go szcze­pie­nia prze­ciw­ko gry­pie. Pod­sta­wą tej re­ko­men­da­cji jest m.in. pra­ca ba­da­czy z In­sty­tu­tu Kar­dio­lo­gii w War­sza­wie, pu­bli­ko­wa­na w bie­żą­cym ro­ku w „Eu­ro­pe­an He­art Jo­ur­nal”.