Dostęp Otwarty

Gastroenterologia

Diagnostyka i leczenie zaparć u młodych osób

lek. Aleksandra Charytoniuk1, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon1,2

1 I Oddział Chorób Zakaźnych, WSS im. Gromkowskiego we Wrocławiu

2 Zakład Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Wydział Lekarsko-Stomatologiczny Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon, I Oddział Chorób Zakaźnych, WSS im. Gromkowskiego we Wrocławiu, ul. Koszarowa 5, 51-149 Wrocław

Przewlekłe zaparcia u młodych dorosłych były do niedawna problemem klinicznym często niezauważanym. Występują u znacznego odsetka tej populacji, wydatnie obniżając jakość życia. W większości wynikają z zaburzeń czynnościowych i wymagają jedynie leczenia objawowego, niemniej zawsze należy wykluczyć organiczne podłoże tych zaburzeń.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• przedstawić najczęstsze przyczyny zaparć u młodych osób

• wdrożyć podstawową diagnostykę różnicową w kierunku zaparć u młodych osób

• przedstawić strategię postępowania terapeutycznego w przypadku zaparć u młodych osób

Jeszcze kilkanaście lat temu na oddziale internistycznym czy zakaźnym przewlekłe zaparcia u ludzi młodych, w przeciwieństwie do biegunek, zasadniczo stanowiły marginalny problem. Okazuje się jednak, że zaburzenia te coraz częściej występują u osób z tej grupy wiekowej. Prawidłowa częstość wypróżnień u zdrowego człowieka jest zróżnicowana i waha się między 3 dziennie a 3 w tygodniu. Jako zaparcie zwykle określa się zbyt małą częstotliwość oddawania stolca (≤2 razy w tygodniu) lub utrudnienie defekacji związane ze stolcami twardymi, oddawanymi z wysiłkiem, brakiem odruchu defekacyjnego lub uczuciem niepełnego wypróżnienia. Zaparcie ciężkie to ≤2 wypróżnienia w miesiącu.1 Nieco dokładniej zaparcia zdefiniowano w III Kryteriach Rzymskich z 2006 r. Zasady rozpoznawania zaparcia przewlekłego według tych kryteriów przedstawiono w tabeli 1.2,3

Tabela 1. Zasady rozpoznania zaparcia przewlekłego według III Kryteriów Rzymskich

Przynajmniej 2 z poniższych objawów przy minimum 25% wypróżnień w ciągu
co najmniej 3 miesięcy

1. Parcie

2. Stolce twarde

3. Uczucie niepełnego wypróżnienia

4. Uczucie „zablokowania” odbytu lub odbytnicy

5. Potrzeba ręcznych manipulacji przy defekacji

6. Mniej niż 3 wypróżnienia w tygodniu

Przewlekłe zaparcia są częstą dolegliwością, dotyczą przede wszystkim dorosłych, u których częstotliwość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem. Zaparcia stwierdza się aż u 20-30% osób po 60 r.ż., częściej u kobiet niż mężczyzn. Drugą grupą wiekową, w której częstotliwość występowania zaparć jest duża, są dzieci między 2 a 4 r.ż., u których prawie zawsze mają one charakter czynnościowy.4 W niniejszym opracowaniu omówimy problem zaparć w populacji młodych dorosłych, dla której jest on mniej typowy. Za „młodych dorosłych” (lub często równoważnie: „starszą młodzież”) na potrzeby opracowań medycznych zwykle uznaje się osoby pomiędzy 15 a 29 r.ż.

W badaniu ankietowym przeprowadzonym w Brazylii, w São José dos Campos wśród uczniów pięciu szkół w wieku 10-18 lat kryteria rozpoznania przewlekłych zaparć zawarte w III Kryteriach Rzymskich spełniało aż 18,2% badanej młodzieży, przy czym w grupie >14 r.ż. zaznaczała się typowa przewaga płci żeńskiej.5

Etiologia

Ze względu na mechanizm zaparcia są konsekwencją upośledzonego pasażu treści jelitowej w jelicie grubym lub nadmiernego oporu w trakcie jego wydalania. Biorąc pod uwagę etiopatogenezę zaparć, możemy je ogólnie podzielić na czynnościowe oraz organiczne – wtórne do anomalii anatomicznych, stanów chorobowych lub czynników jatrogennych. Oczywiście należy odróżnić zaparcia ostre od przewlekłych. Diagnostyka i leczenie ostrych zaparć jest często domeną chirurgów, natomiast w artykule zostanie omówiony problem zaparć przewlekłych.

We wszystkich grupach wiekowych, a zwłaszcza wśród osób młodych, zdecydowanie dominują zaparcia czynnościowe. W żadnym wypadku nie można jednak zapominać, że zaparcie może być istotnym rewelatorem, nierzadko jedynym, poważnych chorób organicznych (tab. 2).

Tabela 2. Etiologia zaparć przewlekłych (wg 1 pozycji piśmiennictwa)

Zaparcia idiopatyczne

  • Zaparcia czynnościowe
  • Zaparcia ze zwolnionym pasażem (inercja okrężnicy)
  • Dyssynergia dna miednicy

Wady anatomiczne

  • Zdwojenie jelita

Zespół jelita nadwrażliwego

  • Postać z zaparciem

Schorzenia okrężnicy

  • Uchyłkowatość
  • Nowotwory
  • Zapalenia i zwężenia pozapalne
  • Przepuklina
  • Skręt jelita

Schorzenia odbytnicy

  • Wypadanie odbytnicy
  • Uchyłkowatość odbytnicy
  • Nowotwory

Schorzenia odbytu

  • Szczelina odbytu
  • Zwężenie odbytu
  • Guzki krwawnicze
  • Rak odbytu

Schorzenia w obrębie miednicy mniejszej

  • Guz jajnika
  • Guz macicy
  • Endometrioza

Zaburzenia metaboliczne

  • Cukrzyca
  • Mocznica
  • Porfiria
  • Hiperkalcemia
  • Hipokaliemia
  • Hipermagnezemia

Zaburzenia endokrynologiczne

  • Niedoczynność przysadki mózgowej
  • Niedoczynność tarczycy
  • Guz chromochłonny
  • Nadczynność przytarczyc

Choroby ośrodkowego układu nerwowego

  • Zmiany naczyniopochodne
  • Uszkodzenia pourazowe mózgu i rdzenia kręgowego
  • Stwardnienie rozsiane
  • Choroba Parkinsona
  • Guzy nowotworowe rdzenia kręgowego
  • Otępienie

Choroby obwodowego układu nerwowego

  • Choroba Hirschsprunga
  • Choroba Chagasa
  • Neuropatie, m.in. cukrzycowa
  • Zespół ogona końskiego
  • Rzekoma niedrożność jelit

Układowe choroby tkanki łącznej

  • Twardzina układowa
  • Dermatomyositis

Zaburzenia psychiczne

  • Jadłowstręt psychiczny
  • Depresja
  • Zaburzenia osobowości
  • Uzależnienie od niektórych środków psychoaktywnych

Leki

Cholinolityczne, przeciwparkinsonowskie, przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, opioidy, diuretyki, przeciwbólowe, znieczulające, niektóre przeciwnadciśnieniowe, β-adrenolityki, antagoniści wapnia, antagoniści receptora 5-HT3, preparaty żelaza, wapnia, glinu, cholestyramina, hormonalne środki antykoncepcyjne

Ciąża

 

Idiopatyczne przyczyny zaparć

Zaparcia czynnościowe

Najczęściej ustalanym rozpoznaniem u pacjentów skarżących się na zaparcia (ok. 90%), i to bez względu na wiek, są zaparcia idiopatyczne czynnościowe. Niemniej ta postać zaburzenia dominuje u ludzi młodszych. Za najważniejszą przyczynę zaparć czynnościowych uznaje się spowolnienie motoryki jelita grubego związane ze stylem życia, zwłaszcza nieprawidłowym odżywianiem się (dieta uboga w błonnik oraz niedostateczna podaż płynów) i brakiem aktywności fizycznej, oraz prawdopodobnie czynniki psychogenne, obciążenia rodzinne.

Nieprawidłowe odżywianie oraz brak aktywności fizycznej są charakterystyczne dla współczesnego stylu życia. Nawyki związane z siedzącym trybem życia („pokolenie internetu”) oraz nie w pełni zbilansowaną dietą (fast food) dotyczą w coraz większym stopniu również dzieci i młodzieży, co może tłumaczyć zaskakująco dużą – i stale rosnącą – częstość zaparć czynnościowych w tej grupie osób. Te same czynniki warunkują również coraz powszechniejszy wśród młodzieży problem nadwagi i otyłości, jednak jak dotychczas nie dowiedziono istotnego związku zwiększonej masy ciała z występowaniem zaparć czynnościowych.

W etiologii zaparć czynnościowych istotny udział mają również czynniki psychogenne. Celowe hamowanie defekacji, jeżeli utrzymuje się przez dłuższy czas, może doprowadzić do zaparć nawykowych. W mechanizmie tym kluczową rolę odgrywa przedłużone rozciąganie bańki odbytnicy przez zalegające masy kałowe, prowadzące do obniżenia progu jej wrażliwości na ten bodziec, naturalnie wyzwalający odruch defekacji. Jeśli taka sytuacja powtarza się regularnie, dochodzi do utrwalenia niskiej reaktywności odbytnicy i w rezultacie do przewlekłych zaparć czynnościowych. Udział zaburzeń psychologicznych i emocjonalnych w etiologii przewlekłych zaparć jest powszechnie uznawany, choć nie w pełni poparty badaniami. Interesującą próbę zbadania tego problemu podjęli badacze chińscy. Przeprowadzili w grupie osób dorosłych (niestety, badaniem objęto tylko 35 osób) cierpiących na przewlekłe, idiopatyczne zaparcia testy psychologiczne. W porównaniu z grupą osób zdrowych u pacjentów z zaparciami przewlekłymi stwierdzono istotnie częstszą obecność predyspozycji do występowania objawów depresji, lęku i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.6 Jest to zgodne z własnymi obserwacjami wskazującymi, że różnorodne problemy psychologiczne i emocjonalne przekładają się na zaburzenia w oddawaniu stolca – zarówno biegunki, jak i zaparcia. Jest to zwłaszcza widoczne w okresie dorastania i wczesnej dorosłości, a więc w wieku, który zwykle jest bogaty w intensywne przeżywanie emocji; ostatnio szczególnie w tej grupie wiekowej dochodzą do tego problemy egzystencjalne, jak znalezienie pracy oraz lęk przed jej utratą. Innym częstym problemem w tej populacji jest nadużywanie substancji psychoaktywnych, które u części osób (głównie tych stosujących opiaty) objawia się przewlekłymi zaparciami. Brak jest natomiast szerszych danych wskazujących jednoznacznie na wpływ czynników dziedzicznych na występowanie zaparć czynnościowych. W nielicznych badaniach nad przyczynami zaparć idiopatycznych u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w tym kierunku wykazano różnice w częstości występowania i przebiegu zaparć przewlekłych u osób z wywiadem rodzinnym obciążonym tym zaburzeniem w porównaniu z grupą osób zdrowych (m.in. wcześniejszy początek dolegliwości i cięższy ich przebieg).7