Najczęstsze błędy

Najczęstsze pomyłki diagnostyczne u chorych z zatorowością płucną

dr n. med. Krzysztof Jankowski, dr n. med. Magdalena Koczaj-Bremer, prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Krzysztof Jankowski, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa. Tel. (22) 502 17 89, e-mail: krzysztofjankowski@hotmail.com

Zatorowość płucna jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, dlatego u pacjentów z jej rozpoznaniem należy bezzwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie. Niestety, z powodu nieswoistości objawów tej choroby może dochodzić do pomyłek diagnostycznych skutkujących prowadzeniem niewłaściwego postępowania.

Pomimo coraz nowocześniejszej diagnostyki i skutecznych metod leczenia zatorowość płucna wciąż jest chorobą obarczoną dużą śmiertelnością, wynoszącą w grupie pacjentów wysokiego ryzyka >15%. U chorych nieleczonych śmiertelność sięga 30%.1 Szacuje się, że ok. 7% zgonów szpitalnych jest spowodowanych zatorowością płucną, a większość zgonów (>80%) dotyczy chorych, u których nie rozpoznano ostrej zatorowości płucnej. Udowodniono, że szybko rozpoczęte odpowiednie leczenie znacznie redukuje śmiertelność, do 2-8%.2

Brak lub opóźnienie właściwego leczenia często wynika z faktu, że objawy zatorowości płucnej nie są swoiste (duszność, ból w klatce piersiowej, zasłabnięcie) i mogą sugerować inną patologię układu krążenia lub oddechowego.

Stany chorobowe, które należy uwzględnić w różnicowaniu zatorowości płucnej, przedstawiono w tabeli 1.

W tabeli 2 zaprezentowano częstość występowania poszczególnych objawów podmiotowych i przedmiotowych zatorowości płucnej.3-5

W badaniu ankietowym dotyczącym najczęstszych błędów lekarskich, przeprowadzonym wśród 310 lekarzy z 22 amerykańskich szpitali, do pomyłek diagnostycznych i opóźnienia w rozpoczęciu leczenia najczęściej dochodziło u chorych z zatorowością płucną (26 [4,5%] przypadków spośród 583 zgłoszonych).6

Ciekawych informacji dostarczyła praca Alonso-Martíneza i wsp., którzy stwierdzili, że w grupie 375 chorych z obiektywnie potwierdzoną zatorowością płucną niewysokiego ryzyka wstępnie aż u 187 (50%!) pacjentów ustalono inne rozpoznanie. Najczęściej było to zapalenie oskrzeli (u 35% chorych), niewydolność serca (u 31%), zapalenie płuc (u 13%), zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc ([POChP] u 8%), niewydolność krążeniowo-oddechowa (u 3%) i inne schorzenia (u 10%). Pomyłki diagnostyczne zdarzały się częściej u starszych pacjentów, a także w przypadku, gdy początek choroby nie był związany z zasłabnięciem lub nagłą dusznością.7

Diagnostyka chorego z podejrzeniem zatorowości płucnej musi być prowadzona sprawnie i szybko. Oczywiście zatorowości płucnej nie można rozpoznać, jeśli się jej nie uwzględni w różnicowaniu. Wykazano, że stosowanie sprawdzonych ścieżek diagnostycznych poprawia rokowanie, a u chorych, u których wykluczono zatorowość płucną, pozwala na odstąpienie od niepotrzebnego i niosącego ze sobą ryzyko powikłań krwotocznych leczenia.8-10

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Zatorowość płucna imitująca ostry zespół wieńcowy

Przypadek: U 72-letniego otyłego chorego z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym wystąpił typowy ból wieńcowy poprzedzony kilkuminutowym zasłabnięciem. Trzy tygodnie wcześniej pacjent przeszedł operację usunięcia [...]

Zatorowość płucna imitująca zapalenie płuc

Przypadek: 67-letnia kobieta po przebytym przed czterema laty zakrzepowym zapaleniu żył głębokich prawego podudzia, obecnie nieleczona z powodu chorób przewlekłych, zgłosiła się [...]

Zatorowość płucna imitująca niewydolność serca

Przypadek: 76-letniego mężczyznę z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, z przewlekłą niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory, kilkakrotnie z tego powodu hospitalizowanego, po dwóch kursach [...]