Egzamin z medycyny

Egzamin z medycyny

Pytania przygotowali lek. Anna Adamska-Wełnicka,1 lek. Marcin Wełnicki,2 prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz2

1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MON w Warszawie
2 III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Forma tego działu wzorowana jest na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka forma sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 50-letnia kobieta zgłosiła się na SOR z powodu występującej od 4 dni szybkiej, niemiarowej pracy serca. Na tego typu dolegliwości nigdy wcześniej się nie skarżyła. W EKG stwierdzono migotanie przedsionków z czynnością komór 120-150/min, bez cech niedokrwienia. Pacjentka jest w dość dobrym stanie ogólnym, neguje bóle w klatce piersiowej, duszność, zasłabnięcie, omdlenia. Ciśnienie tętnicze wynosi 110/60 mmHg. Jakie postępowanie będzie najwłaściwsze?

A. Przyjęcie pacjentki do szpitala w celu wykonania pilnej kardiowersji elektrycznej

B. W warunkach SOR podanie pacjentce amiodaronu drogą dożylną w ramach próby kardiowersji farmakologicznej

C. Zalecenie planowej kardiowersji elektrycznej po przygotowaniu doustnym lekiem przeciwzakrzepowym przez lekarza POZ

D. Po wykluczeniu skrzeplin w jamach serca w echokardiografii przezklatkowej (TTE – transthoracic echocardiography) wykonanie kardiowersji elektrycznej

E. Przyjęcie pacjentki do szpitala w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych, rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego i odroczenie ewentualnej kardiowersji do czasu odpowiedniego przygotowania chorej

KOMENTARZ:

U pacjentki z pierwszym w życiu napadem migotania przedsionków należy przeprowadzić badania diagnostyczne w celu ustalenia przyczyn zaburzeń rytmu serca (zaburzenia elektrolitowe, nadczynność tarczycy, pierwotne migotanie przedsionków etc.). Napadowi nie towarzyszą objawy małego rzutu, u chorej nie ma więc wskazań do pilnej kardiowersji. Zaburzenia rytmu utrzymują się dłużej niż 48 godzin, próba przywrócenia rytmu zatokowego musi więc być poprzedzona prawidłowym przygotowaniem lekiem przeciwzakrzepowym lub wykluczeniem w echokardiografii przezprzełykowej (TEE – transesophageal echocardiography) skrzeplin w jamach serca. W opisanym przypadku najlepszym postępowaniem będzie więc zwolnienie rytmu komór bez próby przywrócenia rytmu zatokowego, przyjęcie pacjentki do szpitala, rozpoczęcie diagnostyki i wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego.