Rak płuca

Użyteczność oznaczania markerów nowotworowych w raku płuca, podobnie jak w innych lokalizacjach nowotworu złośliwego, jest związana z jego typem histopatologicznym. Rutynowo oznaczanymi markerami u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca są CEA i CYFRA 21.1 (rozpuszczalny fragment cytokreatyny 19 zdefiniowany za pomocą dwóch przeciwciał monoklonalnych: BM-19.21 i KS-19.1). Natomiast w przypadku raka drobnokomórkowego stosuje się oznaczenia swoistej enolazy neuronowej (NSE – neuron-specific enolase) i prekursora peptydu uwalniającego gastrynę (ProGRP – pro-gastrin-releasing peptide).

U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca zarówno CYFRA 21.1, jak i CEA mają istotne znaczenie w diagnostyce i monitorowaniu leczenia. Podwyższone stężenia CYFRY 21.1 u pacjentów z chorobą nowotworową w stopniu zaawansowania I-IIIA związane są z gorszym rokowaniem dotyczącym zarówno czasu wolnego od choroby, jak i czasu całkowitego przeżycia. Narastające stężenia CYFRA 21.1 po leczeniu są wskaźnikiem nawrotu choroby. Łączne oznaczanie CYFRA 21.1 z CEA zwiększa czułość monitorowania leczenia. W raku drobnokomórkowym płuca czułość diagnostyczna NSE jest wysoka, wynosi około 90% w chorobie uogólnionej i około 60% w postaci ograniczonej, jednak swoistość diagnostyczna jest niska. Natomiast niedawno wprowadzony do diagnostyki drobnokomórkowego raka płuca marker ProGRP charakteryzuje się wysoką swoistością wynoszącą około 90%, przy równoczesnej wysokiej czułości w granicach 60-80%.¹³ Oba markery odgrywają istotną rolę w monitorowaniu leczenia, jednak NSE ma duże znaczenie jako niezależny czynnik prognostyczny zarówno przed leczeniem chorych na ten nowotwór, jak i po jego zakończeniu.

Nowotwory jądra

W diagnostyce i monitorowaniu leczenia nowotworów jądra rutynowo oznaczanymi markerami są AFP i hCG, których podwyższone stężenia związane są z określonymi podtypami histologicznymi. Nasieniaki nie wytwarzają AFP, ale mogą produkować hCG, raki zarodkowe i guz pęcherzyka żółtkowego uwalniają AFP, natomiast nabłoniaki kosmówkowe hCG. U chorych na nowotwory złośliwe jądra w trakcie diagnostyki oznaczane są zawsze dwa markery, ponieważ w większości przypadków są to guzy mieszane. Każdy z komponentów guza mieszanego może prowadzić do progresji choroby, dlatego również w czasie monitorowania leczenia konieczne jest równoczesne oznaczanie tych dwóch markerów. Stężenia AFP i hCG należą do istotnych czynników rokowniczych. W monitorowaniu leczenia oznaczanie stężeń obu markerów jest konieczne nawet wtedy, kiedy ich przedoperacyjne stężenia są w normie. Podwyższone lub wzrastające stężenia AFP i hCG po zabiegu operacyjnym świadczą o obecności przerzutów.³ Podobnie jak u chorych z ciążową chorobą trofoblastyczną, do oznaczania hCG stosuje się zestawy z przeciwciałami przeciwko wolnej podjednostce β, rutynowo nazywane zestawami do oznaczania βhCG.

Rak gruczołu krokowego

Istotne znaczenie w diagnostyce i monitorowaniu leczenia raka gruczołu krokowego ma oznaczanie swoistego antygenu sterczowego – PSA (prostate specific antigen). Jest on szczególnie użyteczny jako marker odpowiedzi na leczenie bez względu na zaawansowanie choroby. W diagnostyce raka gruczołu krokowego znalazło również zastosowanie oznaczanie wolnej frakcji PSA (fPSA – free PSA). Obliczenie stosunku fPSA/PSA (free/total PSA) jest pomocne w diagnostyce różnicowej raka i łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Nawet przy wartościach PSA poniżej punktu odcięcia stosunek tych dwóch parametrów może być wskaźnikiem do wykonania dalszej diagnostyki, w tym biopsji. U mężczyzn, u których całkowite stężenie PSA wynosi od 4 do 10 ng/ml, przy prawidłowym wyniku badania per rectum, wartość fPSA/PSA <0,25 może sugerować obecność komórek nowotworowych. Wykonanie oznaczeń fPSA jest jednak przydatne tylko u nieleczonych pacjentów w trakcie diagnostyki.³

Istnieją zalecenia wskazujące na możliwość wykorzystania PSA w badaniach przesiewowych, jednak nie określono dokładnie, w jakiej grupie wiekowej i jak często należy wykonywać takie badanie. American Cancer Society (ACS) rekomenduje oznaczanie PSA u mężczyzn >50. r.ż., natomiast American Urological Association u mężczyzn >40. r.ż.¹⁴ Oznaczanie PSA wykorzystuje się jednak przede wszystkim do monitorowania leczenia raka gruczołu krokowego. Po radykalnej prostatektomii stężenia PSA powinny mieć wartość poniżej czułości metody, natomiast po radioterapii – poniżej punktu odcięcia (normy). Wzrost stężenia markera nawet przy braku objawów klinicznych nawrotu choroby jest sygnałem do wykonania badań w celu wykrycia miejsca aktywnego procesu nowotworowego. Oznaczanie stężeń PSA ma istotną wartość w diagnostyce przerzutów do kości. U pacjentów nieleczonych hormonalnie stężenia PSA <10 ng/ml w około 98% wskazują na brak tych przerzutów.¹⁵

Nowotwory układu pokarmowego

Markery nowotworowe odgrywające znaczącą rolę w diagnostyce nowotworów złośliwych układu pokarmowego to przede wszystkim: CEA i CA-19.9 w przypadku raka jelita grubego, CA-19.9 w raku żołądka i trzustki oraz AFP i CA-19.9 w raku wątroby. Z wymienionych markerów nowotworowych w praktyce klinicznej najczęściej stosuje się oznaczenia CEA u pacjentów z rakiem jelita grubego. Co istotne, ten antygen wytwarza i wydziela prawie 95% raków jelita grubego. Jego stężenia korelują ze stopniem zaawansowania klinicznego, a wartości >20 ng/ml wskazują na obecność przerzutów do wątroby. W oparciu o oznaczenia CEA ocenia się również, czy w trakcie zabiegu usunięto całą tkankę nowotworową. Narastające stężenia CEA są często jednym z pierwszych sygnałów wznowy choroby. W celu podwyższenia czułości diagnostycznej u chorych na raka jelita grubego coraz częściej oznacza się łącznie CEA i CA-19.9. Podwyższone stężenia CA-19.9 obserwuje się jednak przede wszystkim u pacjentów z rakiem trzustki – u 71-93%. Stężenia tego markera mogą być także podwyższone w chorobach zapalnych przewodu pokarmowego.¹³ Natomiast w przypadku pierwotnego raka wątroby markerem z wyboru zarówno w diagnostyce, jak i w prognozowaniu nawrotu choroby oraz monitorowaniu leczenia jest AFP. Podwyższone stężenia AFP spotyka się także w marskości wątroby i w przewlekłym wirusowym zapaleniu typu B. Oznaczanie AFP ma również istotne znaczenie w badaniach przesiewowych, w grupach wysokiego ryzyka wystąpienia pierwotnego raka wątroby.

Rak tarczycy

W przypadku nowotworów złośliwych tarczycy oznaczanymi markerami są: tyreoglobulina w zróżnicowanych rakach tarczycy i kalcytonina w raku rdzeniastym tarczycy. Oznaczanie stężeń tyreoglobuliny nie znalazło zastosowania w diagnostyce raka, ponieważ jej stężenia mogą być również podwyższone m.in. w procesach zapalnych, podczas ciąży oraz w nadczynności tarczycy. Oznaczanie tego markera ma natomiast szczególne znaczenie w monitorowaniu skuteczności leczenia, wykrywaniu przerzutów i nawrotów choroby. Po radykalnym leczeniu stężenia tyreoglobuliny powinny wynosić <0,1 ng/ml. Do prawidłowej interpretacji oznaczeń stężenia tyreoglobuliny konieczne jest oznaczenie przeciwciał anty-Tg, których obecność może być przyczyną wyników fałszywie ujemnych.

Kalcytonina jest jednym z hormonów tarczycy syntetyzowanych przez komórki C, z których wywodzi się rak rdzeniasty. Oznaczanie kalcytoniny jest konieczne dla rozpoznania i monitorowania leczenia chorych na raka rdzeniastego. Podwyższone stężenia kalcytoniny zawsze wskazują na progresję choroby. Oznaczanie kalcytoniny jest również wskazane u osób z grupy wysokiego ryzyka, np. u krewnych pacjentów chorych na raka rdzeniastego.¹³

Podsumowanie

Wydzielanie markerów nowotworowych do płynów ustrojowych, w tym także do krwi, zależy m.in. od ukrwienia guza, masy guza oraz sprawności nerek i wątroby. Przy interpretacji wyników markerów nowotworowych należy pamiętać, że:

1. Stężenia wielu badanych markerów mogą być miernie podwyższone w chorobach nienowotworowych, szczególnie w stanach zapalnych.

2. Stężenia markerów mogą utrzymywać się w granicach normy nawet w przypadku wysokich stopni zaawansowania klinicznego nowotworu, ponieważ nie zawsze substancje te są uwalniane przez komórki nowotworowe do płynów ustrojowych.

3. W zaawansowanej chorobie nowotworowej często podwyższone są stężenia różnych markerów nowotworowych, nawet tych, które nie są typowe dla danej lokalizacji nowotworu.

4. W trakcie leczenia może dochodzić do przejściowego wzrostu stężeń markerów na skutek rozpadu masy guza, co może być przyczyną fałszywie zawyżonych wyników. Takie wyniki eliminuje prawidłowy schemat pobierania krwi – tuż przed następnym kursem leczenia.

5. Po zakończeniu leczenia narastające stężenia markerów, nawet w granicach wartości prawidłowych, często sygnalizują progresję choroby, wyprzedzając objawy kliniczne nawet o kilka miesięcy.