Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Postępowanie w niewydolności serca – wytyczne ACCF/AHA 2013

lek. Ewa Majos, dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski

II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie

W czerwcu 2013 r., ponad rok po ogłoszeniu wytycznych European Society of Cardiology (ESC), ukazały się nowe wytyczne amerykańskie postępowania w niewydolności serca (NS) opracowane przez American College of Cardiology Foundation (ACCF) i American Heart Association (AHA).1 W związku z postępem wiedzy pojawiły się nowe elementy w stosunku do wytycznych z 2009 r. Przy redakcji obecnego dokumentu (ponad 200 stron) oparto się na przeszło 900 najbardziej istotnych publikacjach na temat NS. Warto podkreślić, że wciąż uwzględniane są stadia NS wg ACCF/AHA: A – chorzy z wysokim ryzykiem rozwoju NS, B – chorzy bez objawów klinicznych NS z chorobą serca, C – chorzy z objawami NS w przebiegu zmian patologicznych serca, D – chorzy z zaawansowaną chorobą serca i nasilonymi objawami NS w spoczynku mimo prowadzenia farmakoterapii, wymagający specjalistycznej opieki medycznej. Poniżej przedstawiamy, na jakie zmiany w stosunku do poprzedniej edycji wytycznych warto zwrócić uwagę.

Nowe elementy w aktualnych wytycznych

Dobrze się stało, że wzrosła pozycja antagonistów aldosteronu w leczeniu chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction). W aktualnych wytycznych zaleca się włączenie leku z tej grupy u chorych z LVEF ≤35% w funkcjonalnej klasie NYHA II-IV w celu redukcji śmiertelności i chorobowości. Zastrzeżono przy tym, że pacjenci w klasie NYHA II powinni mieć zgłoszoną w wywiadzie hospitalizację z przyczyn sercowo-naczyniowych lub powinno u nich występować zwiększone stężenie peptydów natriuretycznych w surowicy. W grupie pacjentów po zawale mięśnia sercowego antagonistę aldosteronu należy włączyć u chorych z LVEF ≤40%, z objawami NS lub z cukrzycą. Według wytycznych z 2009 r. wskazania do leczenia antagonistami aldosteronu obejmowały: NS umiarkowaną do ciężkiej, obniżoną LVEF, stężenie kreatyniny we krwi <2,5 mg/dl u mężczyzn i <2,0 mg/dl u kobiet oraz stężenie potasu nie wyższe niż 5 mmol/l. Obecnie utrzymano te wskazania, podkreślając potencjalną szkodliwość stosowania antagonistów aldosteronu u chorych niespełniających powyższych warunków.

Od czasu publikacji poprzednich wytycznych rozszerzono kryteria kwalifikacji chorych do terapii resynchronizującej (CRT – cardiac resynchronisation therapy). Dotychczas do takiego leczenia kwalifikowano chorych w III i IV klasie NYHA z LVEF ≤35% i czasem trwania zespołu QRS ≥120 ms. CRT była opcją do rozważenia także u pacjentów z migotaniem przedsionków (MP) spełniających pozostałe kryteria oraz u chorych wymagających częstej stymulacji komorowej w III i IV klasie NYHA z LVEF ≤35% i QRS ≥120 ms. W nowych wytycznych wskazuje się na CRT jako metodę terapii przeznaczoną dla chorych w klasie NYHA II-IV, optymalnie leczonych farmakologicznie, z LVEF ≤35%, rytmem zatokowym, blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) i czasem trwania zespołu QRS ≥150 ms. Korzyści z takiego postępowania mogą odnieść chorzy spełniający wymienione kryteria kliniczne i echokardiograficzne, ale bez LBBB, za to z QRS >150 ms (tu słabsza siła zaleceń dla chorych w klasie NYHA II), oraz chorzy w klasach NYHA II-IV z LVEF ≤35%, LBBB i QRS 120-149 ms. CRT można też rozważyć u chorych w klasie NYHA III-IV bez LBBB i z czasem trwania zespołu QRS 120-149 ms. U pacjentów z migotaniem przedsionków CRT należy brać pod uwagę, gdy oprócz LVEF ≤35% i optymalnej farmakoterapii istnieje konieczność stymulacji komorowej lub obecne są inne kryteria kwalifikacji do terapii resynchronizującej. Chorzy z migotaniem przedsionków i LVEF ≤35% mogą odnieść korzyści z CRT w sytuacji 100% (>95%) skutecznej stymulacji komór po zastosowaniu ablacji łącza przedsionkowo-komorowego lub skutecznej farmakologicznej kontroli rytmu komór. W nowych wytycznych wyodrębniono grupę chorych z NS o etiologii niedokrwiennej, u których CRT można rozważyć już w I klasie NYHA, gdy LVEF wynosi ≤30%, rytm jest zatokowy oraz współistnieją LBBB i QRS ≥150 ms.

Główne zasady postępowania w stadiach B i C NS zostały utrzymane. I tak:

  • u chorych po zawale mięśnia sercowego i bez tego incydentu w wywiadzie, z obniżoną LVEF inhibitory ACE lub sartany oraz β-adrenolityki o udowodnionej skuteczności w NS (bisoprolol, karwedylol i metoprolol [bursztynian metoprololu] o przedłużonym działaniu) powinny być stosowane w celu zapobiegania rozwojowi NS
  • można rozważyć dołączenie sartanu do inhibitora ACE i β-adrenolityku u chorych, którzy nie tolerują antagonistów aldosteronu
  • jednoczesne stosowanie inhibitora ACE, sartanu i antagonisty aldosteronu może być szkodliwe i nie jest zalecane
  • należy dążyć do skutecznej kontroli ciśnienia tętniczego w celu uniknięcia wystąpienia objawów niewydolności serca; stosowanie niedyhydropirydynowych antagonistów wapnia (werapamil, diltiazem) może być szkodliwe u chorych z niską LVEF
  • wdrożenie diuretyków zaleca się u chorych z obniżoną LVEF, z objawami retencji płynów
  • digoksyna może być skuteczna u chorych z obniżoną LVEF w redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS
  • u chorych z NS bez współistniejących wskazań do stosowania statyn przyjmowanie leków z tej grupy nie przynosi korzyści; nie powinno się wdrażać statyn z powodu NS
  • u pacjentów z NS i MP oraz dodatkowym czynnikiem ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych należy prowadzić zindywidualizowane leczenie przeciwkrzepliwe. Terapię taką należy również rozważyć u chorych z NS i MP nawet bez dodatkowego czynnika ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Takiego postępowania nie zaleca się natomiast u pacjentów tylko z NS, bez MP i epizodów zakrzepowo-zatorowych w wywiadzie lub bez ryzyka takich zdarzeń
  • u chorych w stadium B NS, czyli bez objawów NS, implantację ICD (implantable cardioverter-defibrillator) w ramach profilaktyki pierwotnej należy rozważyć minimum 40 dni po zawale mięśnia sercowego, przy LVEF ≤30% i prowadzeniu optymalnej farmakoterapii
  • implantację kardiowertera-defibrylatora w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego zaleca się u chorych w stadium C NS, w II-III klasie NYHA, z LVEF ≤35%, minimum 40 dni po zawale mięśnia sercowego lub z kardiomiopatią rozstrzeniową, których przewidywany czas przeżycia wynosi >1 rok
  • implantacja ICD w ramach profilaktyki pierwotnej jest również zalecana u pacjentów minimum 40 dni po zawale mięśnia sercowego, z LVEF ≤30%, w I klasie NYHA, w czasie optymalnej farmakoterapii, u których przewidywany czas przeżycia wynosi >1 rok.

Zwrócono także uwagę na postępowanie niefarmakologiczne. I tak:

  • u chorych w stadium A i B NS doustna dzienna podaż sodu nie powinna przekraczać 1,5 g/24 h. W przypadku stadiów C i D nie ma jednoznacznych danych z badań, należy jednak dążyć do ograniczenia spożycia sodu do <3 g/24 h
  • u chorych z bezdechem sennym leczenie za pomocą aparatu zapewniającego stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure) może prowadzić do poprawy funkcji lewej komory i stanu klinicznego pacjentów
  • w NS zależność śmiertelności od masy ciała ma kształt litery U; największe ryzyko zgonu występuje u chorych z kacheksją świadczącą o znacznym wydatku energetycznym w zaawansowanej NS oraz u chorych ze znaczną otyłością (BMI ≥35 kg/m2). Pacjenci z prawidłową masą ciała i nadwagą, a nawet z niewielką otyłością są obciążeni mniejszym ryzykiem zgonu
  • aktywność fizyczną u chorych, którzy są w stanie ją wykonywać, zaleca się w celu poprawy ich stanu ogólnego; rehabilitacja kardiologiczna może wpływać na poprawę stanu klinicznego pacjentów i jakości ich życia oraz na zmniejszenie śmiertelności
  • suplementacja wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 jako postępowanie dodatkowe do standardowego leczenia jest celowa u chorych w II-IV klasie NYHA; inne suplementy diety w NS nie są zalecane
  • terapia hormonalna, inna niż suplementacja prowadzona w celu uzupełnienia niedoborów hormonalnych, nie jest zalecana u chorych z NS
  • leki potencjalnie obniżające wydolność serca (np. leki antyarytmiczne, większość antagonistów kanałów wapniowych, oprócz amlodypiny) należy odstawić, jeśli ich stosowanie nie jest konieczne
  • u chorych z NS nie należy stosować przewlekle niesteroidowych leków przeciwzapalnych
  • leki przeciwcukrzycowe z grupy tiazolidynedionów także nie są zalecane, ponieważ wykazano ich wpływ na wzrost występowania NS nawet u osób bez wcześniejszego wywiadu w tym kierunku.

W omawianych wytycznych przedstawiono schematy postępowania leczniczego w NS z zachowaną (HFPEF – heart failure with preserved ejection fraction) i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFREF – heart failure with reduced ejection fraction). Oprócz aktualizacji i modyfikacji wskazań do określonych działań terapeutycznych w NS dużo uwagi poświęcono organizacji opieki nad pacjentami z NS oraz jej społeczno-ekonomicznym aspektom i ocenie jej jakości. Zwrócono uwagę na znaczenie skutecznej koordynacji opieki szpitalnej i ambulatoryjnej. Przedstawiono kwestie, które trzeba rozważyć i poruszyć przy wypisie ze szpitala oraz podczas pierwszej wizyty po zakończeniu hospitalizacji. Należą do nich: monitorowanie stanu wyrównania płynowego pacjenta, stężenia elektrolitów i parametrów czynności nerek oraz opracowanie optymalnej dla chorego farmakoterapii, która powinna być wdrożona w czasie leczenia szpitalnego i kontynuowana w trakcie opieki ambulatoryjnej.

W przypadku każdego pacjenta należy opracować plan celów terapeutycznych w zakresie optymalnej farmakoterapii, skutecznego leczenia chorób współistniejących oraz trybu życia (dieta i aktywność fizyczna). Wśród chorych należy również prowadzić edukację dotyczącą samoopieki i postępowania w sytuacjach zaostrzenia NS. Pacjenci z najwyższym ryzykiem powinni pozostawać pod opieką zespołu wielodyscyplinarnego. W zaleceniach podkreślono też rolę opieki paliatywnej nad chorymi ze schyłkową NS, w tym specjalnie przeszkolonych osób.

Do oceny postępowania w NS w kontekście populacyjnym utrzymano wprowadzoną w poprzednich wydaniach wytycznych miarę jakości (performance measures) oraz zaproponowano nowy wskaźnik – miarę efektu (outcome measures). Miara jakości dotyczy aspektów opieki oferowanej pacjentom, np. liczby przepisywanych leków z danej grupy. Miara efektu to z kolei odsetek chorych spełniający pewne kryteria, obejmujące takie czynniki, jak: śmiertelność w NS, chorobowość, hospitalizacja.

W nowych wytycznych utrzymano przedstawiany w poprzednich dokumentach sposób postrzegania NS jako ciągu zmian patofizjologicznych – od występowania samych czynników ryzyka do stanu związanego z zaawansowanym uszkodzeniem mięśnia sercowego. W ramach postępowania w stadium A NS, a więc zwalczania czynników ryzyka, utrzymano zalecenia leczenia nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii zgodne z wytycznymi. Podkreślono, że długoterminowa prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko rozwoju NS aż o połowę. Zwrócono też uwagę, że w prewencji rozwoju NS najlepiej udokumentowano skuteczność terapii hipotensyjnej opartej na diuretykach. Niewłaściwa kontrola glikemii istotnie zwiększa ryzyko rozwoju NS – u chorych z odsetkiem hemoglobiny glikowanej (HbA1c) >10,5% ryzyko NS jest czterokrotnie wyższe niż u pacjentów, u których odsetek HbA1c utrzymywany jest na poziomie <6,5%. Cukrzyca u kobiet potraja ryzyko rozwoju NS.

W dokumencie wspomniano także o roli właściwego leczenia migotania przedsionków oraz zwrócono uwagę na problem niedokrwistości i depresji jako czynników pogarszających jakość życia chorych z NS. Przy omawianiu sposobów zapobiegania rozwojowi NS zwrócono również uwagę na chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową (DCM – dilated cardiomyopathy). Zalecono, aby krewnych I° pacjentów z rodzinną DCM (z rodzin, w których przynajmniej dwie blisko spokrewnione osoby spełniają kryteria DCM) co 3-5 lat poddawać ocenie echokardiograficznej. W przypadku tych rodzin należy ponadto rozważyć badania i poradnictwo genetyczne. Chorych z idiopatyczną DCM należy pouczyć, by o chorobie poinformowali krewnych I°. Dodatkowo zaleca się, aby u pacjentów z DCM zbierać wywiad rodzinny do trzeciego pokolenia w celu ustalenia ewentualnej rodzinnej formy kardiomiopatii.

W całym dokumencie znajduje się wiele odniesień do zagadnień jakości życia, edukacji chorych i ich udziału w procesie leczenia. Położono nacisk na nowe ujęcie NS. Niewydolność serca to już nie tylko jednostka chorobowa, w przypadku której konieczne jest podjęcie określonych działań diagnostycznych i terapeutycznych. To zjawisko społeczne wymagające globalnego postrzegania w kontekście systemów zdrowotnych, strategicznego podejścia ze strony lekarzy oraz wykształcenia określonych zachowań wśród samych chorych.

Podsumowanie

Omawiany dokument jest trzecią wersją zaleceń opublikowanych pierwotnie w 2000 r., dotyczących wszystkich aspektów diagnostycznych i leczniczych NS. Według dr. Clyde’a Yancy’ego, członka komitetu opracowującego wytyczne, dokonano trzech ważnych zmian. Położono nacisk na lepsze poznanie i zrozumienie złożonego zespołu chorobowego, jakim jest NS. Wskazano na zasadność prowadzenia badań genetycznych u członków rodziny chorych z NS w przebiegu idiopatycznych kardiomiopatii. Zwrócono uwagę na szerszy kontekst leczenia NS z uwzględnieniem jakości życia, opieki paliatywnej i hospicjów. Uaktualniono ponadto strategie terapeutyczne polegające, jak już wspomniano, na wcześniejszym wprowadzaniu do leczenia antagonistów aldosteronu i urządzeń wszczepialnych, uwzględniając przy tym indywidualizację terapii w ramach ogólnych zaleceń. Takie postępowanie stanowi próbę wcześniejszej ingerencji w niekorzystne mechanizmy prowadzące do szybszego postępu NS mimo dotychczas prowadzonego leczenia. Celem tych działań jest poprawa rokowania chorych. W aktualnych wytycznych zwraca się uwagę na stosowanie metod zmniejszających ryzyko kolejnych hospitalizacji oraz poprawiających jakość opieki pozaszpitalnej. Reasumując, wśród nich możemy wymienić: wcześniejsze wdrożenie antagonistów aldosteronu, rozważenie stosowania terapii resynchronizującej u chorych z łagodną do umiarkowanej NS, zwracanie uwagi na jakość opieki i stosowanie się do zaleceń, posługiwanie się skuteczniejszymi strategiami zapobiegania NS, włącznie z badaniami genetycznymi, indywidualizację leczenia oraz zespołowe podejmowanie decyzji leczniczych. W zaleceniach szeroko opisano NS, biorąc pod uwagę wiele jej aspektów. Znajomość i zastosowanie tej wiedzy stwarza możliwości zahamowania czy nawet zmniejszenia rosnącego indywidualnego oraz globalnego obciążenia tą chorobą.

Piśmiennictwo:

1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for Management of Heart Failure: A Raport of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62(16):e147-e239; doi:10.1016/j.jacc.2013.05.019.