Szanowni Państwo,

w terapii pacjentów z kilkoma różnymi schorzeniami stosujemy wiele leków jednocześnie z nadzieją, że przedłużymy im tym sposobem życie i poprawimy jego jakość. Często zadawałem sobie pytanie, czy takie postępowanie jest skuteczne i czy mamy dostateczne podstawy, by twierdzić, że jest bezpieczne dla pacjenta, zwłaszcza dla osoby w podeszłym wieku. Chcąc uczciwie odpowiedzieć na to pytanie, opierając się na danych naukowych, możemy mieć trudności z dowiedzeniem, że tak jest w rzeczywistości. Nasi pacjenci spełniają często kryteria wykluczenia przyjęte w badaniach prospektywnych, na podstawie których tworzone są rekomendacje. Kolejne etapy: przyjmowanie leków, ich wchłanianie, metabolizm i wydalanie, często ulegają nieprzewidywalnym zmianom zależnym od uwarunkowań indywidualnych i w dużej mierze uzależnione są od czynności układu krążenia, przewodu pokarmowego, wątroby i nerek, które – szczególnie w starszych grupach wiekowych – mogą być upośledzone, co może mieć wpływ na wystąpienie działań niepożądanych zastosowanej terapii.

Pojawienie się niekorzystnych objawów po zastosowaniu leków traktujemy często jako przejaw historii naturalnej choroby. Czy tak jest zawsze – mam wiele wątpliwości.

Nam, lekarzom, ciężko jest, przynajmniej w niektórych przypadkach, zaakceptować fakt, że mogą pojawić się niekorzystne działania leków, które zastosowaliśmy z myślą o pomocy choremu. Te sytuacje kliniczne są przedmiotem mojego zainteresowania od początku praktyki zawodowej. Zawsze, gdy pacjent ponownie zgłasza się z nasileniem dolegliwości lub z zupełnie nowymi objawami w trakcie kontynuacji terapii, w diagnostyce różnicowej uwzględniam działania niepożądane zastosowanych leków.

Poruszany przeze mnie problem jest bardzo istotny z praktycznego punktu widzenia i może występować częściej, niż nam się wydaje. Ta opinia oparta jest przede wszystkim na wieloletniej obserwacji pacjentów, w znacznie mniejszej mierze zaś na dobrze udokumentowanych dużych opracowaniach, które dotyczyłyby polskiej populacji. Dlatego z niebywałą uwagą przeczytałem publikację Daniela Budnitza i wsp., poświęconą nagłym przyjęciom do szpitala Amerykanów w starszym wieku z powodu wystąpienia działań niepożądanych po stosowanych lekach (New Engl J Med 2011:365:2002-2012). Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych ponad 250 tysięcy pacjentów w wieku powyżej 65 lat trafia rocznie na oddziały ratunkowe z powodu działań niepożądanych stosowanego leczenia (38% z nich wymaga hospitalizacji, co stanowi 1,5% wszystkich przyjęć do szpitali). Z tej liczby prawie połowa ma co najmniej 80 lat. W 2/3 przypadków powodem zgłaszanych dolegliwości jest przedawkowanie leków. Najczęściej, tj. w 67% przypadków, spowodowane jest to przyjmowaniem antagonistów witaminy K (33%), insulin (14%), doustnych leków antyagregacyjnych (13%) i doustnych leków hipoglikemizujących (11%). Wyliczono, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych znamiennie wzrasta, gdy stosuje się co najmniej 5 leków. Wyniki tych obserwacji są szokujące, ale warto z nich wyciągnąć praktyczne wnioski. Fakt, że wymienione cztery grupy leków odpowiadają za większość objawów niepożądanych, pozwala w dużej mierze ograniczyć naszą uwagę w takich przypadkach do wykluczenia lub potwierdzenia związków przyczynowo-skutkowych. Dzięki tym informacjom lekarz powinien przed wypisaniem leków powiadomić pacjenta o możliwości wystąpienia działań niepożądanych w trakcie ich stosowania. Ponadto w sytuacji gdy zamierzamy zastosować więcej niż pięć leków, należy się zastanowić, czy rzeczywiście jest to konieczne. Zawsze powinno się uwzględnić wagę zgłaszanych objawów charakterystycznych dla różnych chorób i ich konsekwencje. Wiemy przecież, że często u pacjenta występują nietypowe dolegliwości, które mogą pochodzić niekoniecznie z jednego narządu. Zwalczanie osobno objawów ze strony poszczególnych narządów może nie tylko nie być skuteczne, ale może przyczynić się do wystąpienia niekorzystnych interakcji między zastosowanymi lekami, a także wystąpienia działań niepożądanych.

Dlatego nigdy nie miałem wątpliwości co do tego, jak ważne w procesie edukacji studentów medycyny i lekarzy jest przekazywanie wiedzy z zakresu farmakologii klinicznej. Zawsze uważałem, że nauka ta powinna pochodzić od najbardziej doświadczonych lekarzy, którzy mają aktualną wiedzę popartą wieloletnim doświadczeniem i obserwacjami klinicznymi. Zawsze wspominam z okresu moich studiów Panią Profesor Halinę Adamską-Dyniewską, która świetnie nauczała farmakologii klinicznej, oraz dr. Andrzeja Reca, mojego opiekuna w trakcie indywidualnego toku studiów, którzy tę trudną umiejętność opanowali do perfekcji i z wielką pasją umieli nią „zarażać” młodych adeptów sztuki lekarskiej. Życzę każdemu studentowi i lekarzowi, aby na swojej drodze spotkali podobnych Nauczycieli, z jakimi ja miałem przyjemność się zetknąć.

W dniach 25-26 maja na Torwarze w Warszawie odbędzie się VII Kongres Akademii po Dyplomie Interna. Będziemy mieli jak co roku możliwość kontaktu z wyśmienitymi wykładowcami i ekspertami, którzy podsumują ważne, często występujące w praktyce problemy w postępowaniu w chorobach internistycznych. Serdecznie zapraszam Państwa do uczestnictwa w tym ważnym przedsięwzięciu edukacyjnym.