Nowe zalecenia American College of Physicians dotyczące leczenia cukrzycy typu 2

dr hab. med. Dariusz Moczulski
Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opracowano na podstawie: Qaseem A, Humphrey LL, Sweet DE, et al. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Int Med 2012;156:218-232.

Streszczenie

American College of Physicians (ACP) wydał zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy typu 2. Zostały one oparte na analizie danych z badań klinicznych opublikowanych do tej pory w literaturze anglojęzycznej. Autorzy porównali pod względem skuteczności i bezpieczeństwa 11 grup leków stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2. Omawiane wytyczne postępowania dotyczą dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 i są przeznaczone dla lekarzy wszystkich specjalizacji.

W opracowaniu rozważono m.in. kwestię rozpoczęcia leczenia farmakologicznego cukrzycy typu 2 lekami doustnymi oraz rozszerzenia tego leczenia o drugi lek. Nie rozpatrywano problemu kojarzenia więcej niż dwóch leków oraz nie analizowano danych dotyczących stosowania akarbozy. Badając przewagę konkretnego leku stosowanego w monoterapii nad drugim lub leczeniem skojarzonym, postawiono sobie następujące pytania:

1. Jaki jest wpływ leku na wyrównanie glikemii (wyrażonej poziomem HbA_1c) na masę ciała i gospodarkę lipidową?

2. Jak leczenie wpływa na śmiertelność oraz zapadalność na choroby układu krążenia, udar mózgu, retinopatię, nefropatię i neuropatię?

3. Jakie jest bezpieczeństwo leczenia? Analizowano ryzyko wystąpienia niedocukrzenia, uszkodzenia wątroby, niewydolności krążenia, kwasicy ketonowej, nowotworów, ciężkiej reakcji alergicznej, złamania szyjki kości udowej i innych kości, zapalenia trzustki i pęcherzyka żółciowego, obrzęku plamki, pogorszenia wzroku i zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego.

4. Jakie są bezpieczeństwo i skuteczność rozważanych schematów leczenia u pacjentów >65. r.ż.?

Biorąc pod uwagę te wszystkie pytania oraz koszty terapii, stwierdzono, że metformina jest najlepszym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2 u dorosłych. Powinna być stosowana w monoterapii, jeśli nie występują przeciwwskazania, do których należą: upośledzenie czynności nerek, zaburzenia ukrwienia tkanek, uszkodzenie nerek, nadużywanie alkoholu, niewydolność krążenia i inne stany mogące zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej. O przewadze metforminy nad pozostałymi lekami zadecydował głównie jej korzystny wpływ na masę ciała i gospodarkę lipidową oraz niskie ryzyko wystąpienia ciężkiego niedocukrzenia związane z jej stosowaniem. Przeprowadzona analiza nie dała odpowiedzi, który lek należy zastosować jako kolejny, gdy terapia metforminą nie przynosi oczekiwanych efektów. Stwierdzono jedynie, że metformina w skojarzeniu z innym lekiem jest bardziej skuteczna niż w monoterapii, ale zauważono, że takie skojarzenie zwiększa ryzyko działań niepożądanych.

Wytyczne postępowania ACP dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 przedstawiono w trzech głównych punktach:

1. Doustną farmakoterapię cukrzycy typu 2 należy rozpocząć wtedy, gdy zmiana stylu życia, polegająca na stosowaniu odpowiedniej diety, redukcji nadwagi oraz zwiększeniu aktywności fizycznej, nie przyniesie oczekiwanych efektów.

2. Leczenie farmakologiczne należy rozpocząć (w większości przypadków) od monoterapii metforminą.

3. Jeżeli zmiana stylu życia i monoterapia metforminą nie przyniosą oczekiwanych efektów, należy dodać drugi lek.

Komentarz

Od dawna trwa dyskusja, jak należy leczyć cukrzycę typu 2. Istnieje ponad 10 różnych grup leków, które mogą być stosowane w tym celu. Przeprowadza się liczne badania, wskazując na skuteczność każdej z nich. Kilka lat temu istniały nawet pewne różnice w zaleceniach leczenia cukrzycy typu 2 pomiędzy europejskimi towarzystwami naukowymi a amerykańskimi. Jako pierwszy lek w terapii cukrzycy typu 2 u chorych z prawidłową masą ciała w Europie stosowano pochodne sulfonylomocznika, natomiast w Stanach Zjednoczonych zalecano stosowanie metforminy, niezależnie od masy ciała.

W 2012 r. ACP opublikował zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy typu 2. Towarzystwo szczyci się tym, że podaje wytyczne postępowania oparte na dowodach naukowych (evidence-based clinical practice guidelines), które mogą być wskazówką dla każdego lekarza. Mimo że istnieją duże podobieństwa między obecnymi a poprzednimi zaleceniami, pojawiają się poważne różnice. W poprzednich zaleceniach rekomendowano rozpoczęcie leczenia farmakologicznego cukrzycy już w chwili jej wykrycia.^1,2 ACP zaleca zmianę stylu życia jako pierwszy etap leczenia cukrzycy typu 2. Rekomenduje, aby leczenie farmakologiczne wdrożyć, gdy zmiana stylu życia nie przyniesie oczekiwanych efektów. W poprzednich zaleceniach wskazywano, że u większości chorych na cukrzycę typu 2 nie udaje się skutecznie zmienić stylu życia, dlatego należy od razu rozpocząć leczenie farmakologiczne.

W zaleceniach ACP wskazano wyraźnie, że najlepszym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2 jest metformina. Nie jest to nowość, ponieważ do podobnych wniosków doszli autorzy poprzednich wytycznych.² Zalecanie monoterapii metforminą kłóci się jednak z nowymi poglądami, aby leczenie cukrzycy typu 2 rozpoczynać od skojarzenia kilku leków wpływających na różne mechanizmy w jej patogenezie.^1,3