W sympozjum dotyczącym intensywnej terapii przedstawiono trzy artykuły przybliżające problematykę intensywnego leczenia szerszemu gronu medycznemu. W pierwszym autorzy analizują strategię przyjęć pacjentów na oddział intensywnej terapii (OIT). Jest to ważny i aktualny problem. Liczba kandydatów do przyjęcia rośnie, a dostępność stanowisk na OIT jest ograniczona. Autorzy podkreślają, że w Wielkiej Brytanii sytuacja nie należy do korzystnych – aż 85% łóżek na oddziałach intensywnej terapii jest ciągle zajętych, co wynika z niedostatecznych inwestycji w zakresie intensywnej terapii. W Polsce sytuacja jest jednak znacznie gorsza. Ogólna liczba stanowisk intensywnej terapii według badań sondażowych stanowi mniej niż 2% ogólnej liczby łóżek szpitalnych, natomiast obłożenie jest bliskie 100%. Stąd często odmawia się przyjęć z powodu braku miejsc, mimo istniejących wskazań medycznych. Przedstawiona w artykule analiza wskazań do przyjęcia pacjenta na OIT, oparta na syntezie informacji dotyczących przebiegu schorzenia oraz na indywidualnej ocenie korzyści wynikających z intensywnej terapii, jest jak najbardziej pożądana, ale w praktyce decyzje muszą zapadać bardzo szybko, a przy znacznie ograniczonej liczbie miejsc dominuje zasada „kto pierwszy, ten lepszy”.
Ponadto w odróżnieniu od Wielkiej Brytanii w Polsce nie wyróżnia się oficjalnie kilku poziomów intensywnej terapii. Jest tylko poziom najwyższy (oddział anestezjologii i intensywnej terapii) – odpowiednik poziomu 3 w systemie funkcjonującym w Wielkiej Brytanii oraz zwykły oddział. Oddziały intensywnej terapii pośredniej, odpowiadające poziomom 1 i 2, nie mają ustalonych standardów organizacji, wyposażenia i personelu oraz nie są dodatkowo finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Brak pośrednich oddziałów wzmożonej opieki stwarza trudną sytuację w obrębie szpitala – jeśli pacjent zostaje wypisany z OIT na zwykły oddział zaraz po ustąpieniu niewydolności narządowej, istnieje niebezpieczeństwo, że w takich warunkach opieki jego stan szybko się pogorszy i będzie on znowu wymagał intensywnej terapii, często po dramatycznym załamaniu wydolności narządów. Jeśli natomiast pacjent zostanie przetrzymany na OIT przez pewien okres w celu rehabilitacji wydolności narządowej, to wprawdzie może potem zostać bezpiecznie przekazany do macierzystego oddziału, ale wydłużenie czasu jego pobytu na OIT uniemożliwia przyjmowanie innych pacjentów. Ten bardzo poważny problem polskiego szpitalnictwa nie jest jednak obecnie przedmiotem zainteresowania polityki zdrowotnej. Z artykułu na temat wskazań do przyjęcia na OIT należy zapamiętać, że decyzja o przyjęciu może być trudna, zależy od wielu czynników i może też stanowić wyzwanie etyczne. Ograniczenie środków na intensywną terapię nie powinno wpływać na zasady przyjmowania pacjentów na OIT, ale w praktyce oznacza pozbawienie części pacjentów możliwości intensywnego leczenia. W Polsce problem „za krótkiej kołdry” w zakresie nakładów finansowych na opiekę zdrowotną jest na intensywnej terapii szczególnie widoczny i uciążliwy.
Intensywna terapia polega na leczeniu pacjentów w oparciu o ich stan i jego ciężkość, a nie o etiologię czy patogenezę schorzenia. Dlatego w intensywnej terapii rozpoznaje się zespoły kliniczne stanowiące grupy podobnych objawów, wymagających wspólnych metod postępowania, niezależnie od etiologii tych zmian. Takimi zespołami klinicznymi są: zespół poresuscytacyjny i zespół ostrej niewydolności oddechowej. Zespół poresuscytacyjny powstaje po skutecznej resuscytacji i po powrocie spontanicznej akcji serca. W czasie resuscytacji może dojść do uszkodzenia narządów i układów, powodującego różnego stopnia upośledzenie funkcji organizmu. Najważniejszym powikłaniem jest uszkodzenie mózgu na tle niedotlenienia, ale często współistnieje dysfunkcja układu krążenia, a także innych układów. Jerry P. Nolan analizuje patogenezę tego zespołu oraz zasady leczenia go. Autor zwraca uwagę, że skuteczne leczenie po nagłym zatrzymaniu krążenia wymaga w większości przypadków szybkich interwencji w zakresie kardiologii inwazyjnej, a następnie stabilizacji funkcji organizmu w warunkach OIT. Modna obecnie terapeutyczna hipotermia jest, według niego, tylko jednym z wielu sposobów postępowania w tym zespole. Wyniki określające jej przydatność nie są jednoznaczne, a ryzyko powikłań jest dość istotne. Moim zdaniem należy stosować dla tego rodzaju działań określenie: „celowane leczenie temperaturą” („targeted temperature management”). W Polsce pacjenci po nagłym zatrzymaniu krążenia i skutecznej resuscytacji trafiają na oddziały kardiologiczne albo na OIT. Ciężkie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego po nagłym zatrzymaniu krążenia stanowią szczególnie trudne wyzwanie dla lekarzy OIT, gdyż w dzisiejszym systemie opieki nie ma przeznaczonych specjalnie dla pacjentów z takimi uszkodzeniami miejsc na długotrwałe leczenie i rehabilitację i przez długi czas zajmują oni stanowiska OIT. W artykule sugeruje się zasadność tworzenia specjalistycznych centrów leczenia pacjentów po zatrzymaniu krążenia. Jest to bardzo interesujące rozwiązanie i warto o nim pomyśleć. Wydaje się, że optymalne wyniki leczenia w tej grupie pacjentów można uzyskać dzięki wielodyscyplinarnej koordynacji działań lekarzy medycyny ratunkowej, kardiologów, intensywistów, neurologów i rehabilitantów.
Ostatni artykuł poświęcony jest następstwom intensywnej terapii i wykorzystaniu programów rehabilitacyjnych. Intensywiści z reguły uważają za sukces leczenia samo przeżycie pacjenta pobytu na OIT. Ale prawdziwym sukcesem jest powrót pacjenta do aktywności i jakości życia sprzed choroby. Oznacza to, że pomyślne leczenie na OIT jest wstępem do procesu terapeutycznego, który ma przywrócić pacjentowi pełną sprawność. Ogromną rolę w tym procesie odgrywa program rehabilitacji. Wielokierunkowe działania rehabilitacyjne powinny rozpocząć się już w czasie pobytu na OIT. Następnie pacjent powinien zostać oceniony pod względem wydolności i poddany specjalistycznemu programowi rehabilitacji, jak to się dzieje po incydentach sercowo-naczyniowych czy neurologicznych (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu). Przedstawiony artykuł ma bardzo istotne znaczenie dla polskiego czytelnika, gdyż nie przywiązuje się należytej wagi do rehabilitacji w czasie pobytu pacjenta na oddziale intensywnej terapii i po jego opuszczeniu. Fizykoterapia na polskich OIT nie odpowiada europejskim standardom. Z powodu ograniczeń finansowych dostępność wszechstronnej rehabilitacji na OIT jest minimalna i często kwestia ta jest ignorowana lub lekceważona (np. uważa się, że w weekendy fizjoterapeuta nie jest potrzebny). Celowany program rehabilitacji po pobycie na OIT w ogóle nie istnieje. Czytelnik powinien zapamiętać, że program rehabilitacyjny stanowi bardzo istotny element procesu leczniczego w czasie pobytu pacjenta na OIT i po nim oraz że ten obszar działalności medycznej stanowi we współczesnym systemie opieki zdrowotnej w naszym kraju białą plamę.
Publikacja artykułów opisujących problematykę intensywnej terapii jest interesująca i uzasadniona. Przedstawiony zastaw tematów dobrze charakteryzuje działalność specyficznego oddziału zajmującego się leczeniem najciężej chorych pacjentów, a nazywanego „szpitalem szpitala”.