Wprowadzenie

Intensywna terapia to dziedzina medycyny zajmująca się leczeniem stanów nagłych przebiegających z niewydolnością ważnych narządów lub zagrażających jej wystąpieniem.¹ Specjaliści w tej dziedzinie zajmują się chorymi w ciężkim stanie, niezależnie od tego, jaki narząd lub układ jest dotknięty chorobą, dlatego mają do czynienia ze zróżnicowaną grupą pacjentów i złożonymi patologiami.² Oddziały intensywnej terapii (OIT) są obecnie w większości szpitali jednostkami o zasadniczym znaczeniu, leczącymi chorych zarówno ze wskazań nagłych, jak i planowo.

Zapotrzebowanie na pomoc w zakresie intensywnej terapii gwałtownie wzrasta z kilku powodów, takich jak:

• starzenie się populacji na całym świecie
• coraz częstsze występowanie wielu chorób jednocześnie u danego pacjenta
• postępy w leczeniu skutkujące tworzeniem ryzykownych metod, obarczonych większą liczbą powikłań
• wydłużenie czasu przeżycia w przypadku chorób przewlekłych lub stanów wcześniej uznawanych za terminalne.

Z wymienionych przyczyn mamy do czynienia z grupą pacjentów, którzy potrzebują i coraz częściej oczekują zapewnienia im opieki medycznej na coraz wyższym poziomie referencyjności (tab. 1).^1,3,4

W szpitalach jest obecnie coraz więcej pacjentów ze złożonymi problemami i będących w złym stanie ogólnym, dlatego lekarze „zwykłych” oddziałów ściśle współpracują z zespołami OIT w leczeniu pacjentów z ciężkimi, zagrażającymi życiu chorobami lub zagrożonych wystąpieniem takiego stanu.

Zapewnienie intensywnej opieki

W ciągu ostatnich 10 lat liczba łóżek na oddziałach intensywnej terapii (critical care beds) w Wielkiej Brytanii stale się zwiększała, natomiast inwestowanie w tę opiekę pozostaje daleko w tyle w porównaniu z wieloma krajami europejskimi.³ Dane statystyczne pochodzące z raportu sytuacyjnego brytyjskiego Ministerstwa Zdrowia wskazują, że w Anglii jest około 3700 łóżek dla dorosłych i około 400 dla dzieci wymagających intensywnej terapii, z czego około 85% jest stale zajętych.⁵ Lokalny problem braku środków może prowadzić do ograniczenia dostępu do takiej opieki, częstszego przewożenia pacjentów w stanie zagrożenia życia do innego ośrodka oraz rezygnacji z podejmowania pilnego leczenia, w tym zabiegów (według szacunków stanowią one 10-15% planowanych interwencji).⁶ Wśród pacjentów, których nie przyjęto na oddział intensywnej terapii, chorobowość i umieralność jest większa.⁷ Koszt intensywnej terapii zależy od liczby narządów wymagających leczenia podtrzymującego i waha się od 900 funtów brytyjskich dziennie w przypadku pacjentów wymagających leczenia z powodu zaburzeń pojedynczego narządu do 1700 funtów w przypadku osób z zaburzeniami wielonarządowymi.⁸ W miarę wzrostu zapotrzebowania na pomoc w zakresie intensywnej terapii coraz ważniejsze staje się obiektywne i zgodne z normami etycznymi decydowanie o tym, komu przysługuje tak kosztowne leczenie, na które środki są ograniczone.¹

Zagadnienia etyczne związane z przyjęciem na oddział intensywnej terapii

Intensywna terapia, wbrew powszechnej opinii, nie stanowi panaceum na wszelkie problemy. Śmiertelność jest nadal duża, zwłaszcza wśród pacjentów z ostrą niewydolnością płuc lub będących we wstrząsie septycznym. Postęp technologiczny pozwala wprawdzie na zastosowanie coraz większej liczby interwencji i wydłużenie czasu przeżycia, nie jest to jednak zawsze korzystne i zasadne.¹ Długotrwałe utrzymywanie się fizycznych i psychicznych następstw chorób zagrażających życiu jest częste, może trwać miesiące lub lata (patrz artykuł „Następstwa ciężkiej, zagrażającej życiu choroby i rehabilitacja po jej przebyciu” – s. 38). Zatem określenie, którzy chorzy wymagają intensywnej terapii, nie jest rzeczą prostą. Decyzje o przyjęciu takich pacjentów są zwykle podejmowane w odniesieniu do konkretnego pacjenta, ale niekiedy uwzględnia się obowiązek społeczny. Wpływają na nie również czynniki religijne, prawne, kulturalne i osobiste, a także opinie członków wielospecjalistycznego zespołu leczącego. Niezależnie od wszystkiego decyzje powinny być podejmowane w sposób obiektywny, zgodny z normami etycznymi oraz przejrzysty. Jest to szczególnie trudne w sytuacji, gdy dysponuje się ograniczonym czasem na zastanowienie i konsultacje z innymi lekarzami.

Staranne zaplanowanie opieki nad osobami dotkniętymi przewlekłymi, postępującymi chorobami (najlepiej gdy stan pacjentów jest stabilny i są oni prowadzeni przez zespół lekarzy, których znają i którym ufają) może zwiększyć efektywność wykorzystania środków przeznaczonych na intensywną terapię, zminimalizować obciążenie związane z opieką terminalną samych pacjentów i członków ich rodzin.⁹ U pacjentów przyjmowanych w trybie pilnym najlepiej pułap leczenia określić jak najwcześniej, nie zaś dopiero po pogorszeniu ich stanu. Zastosowanie przygotowanych przez zespoły wielodyscyplinarne algorytmów postępowania w przypadku wielu powszechnie spotykanych problemów i ścisła współpraca między lekarzami specjalizującymi się w różnych dziedzinach, w tym intensywnej terapii, może pomóc zoptymalizować postępowanie (tab. 2).¹⁰

Zasady przyjmowania na oddział intensywnej terapii

Wytyczne General Medical Council [brytyjski odpowiednik naszych izb lekarskich – przyp. red.] ułatwiają rozwiązywanie problemów etycznych i prawnych podczas podejmowania decyzji o przyjmowaniu na oddział intensywnej terapii.^11,12 Coraz większa złożoność problemów u pacjentów i nieustanne modyfikacje przebiegu chorób dzięki stosowaniu nowych metod leczenia sprawiają, że decyzje rzadko są jednoznaczne. Choroby uznawane dawniej za nieuleczalne stają się chorobami przewlekłymi, a intensywna terapia jest pomostem umożliwiającym osiągnięcie takich celów terapeutycznych.

W tych warunkach określenie pułapu leczenia i ocena, które z terapii podtrzymujących życie warto zastosować, stają się coraz trudniejsze.^9,10 Przewidywanie przebiegu choroby, zwłaszcza u osób po uszkodzeniu mózgu, często jest trudne, nawet mimo pomocy doświadczonego specjalisty. Decyzja o rozpoczęciu, a tym bardziej o niezastosowaniu leczenia podtrzymującego życie jest wówczas bez wątpienia bardziej złożona.

Pierwszym krokiem w podejmowaniu decyzji przez lekarza kierującego i zespół OIT jest rozważenie możliwych opcji leczenia oraz ryzyka, korzyści i obciążeń związanych z każdą z nich. W ustaleniu, która z metod może przynieść największą korzyść, pomaga zgromadzenie informacji o aktualnym stanie zdrowia, chorobach leżących u podłoża zaburzeń, chorobach współistniejących, skuteczności dotychczasowego leczenia i ogólnym stanie zdrowia. Należy omówić z pacjentem – jeśli jest on zdolny do dokonania świadomego wyboru – możliwości leczenia, związane z nimi ryzyko, korzyści i obciążenia. Podczas rozmowy lekarz powinien być uczciwy i przedstawiać sytuację zgodnie z rzeczywistością, powinien też respektować prawo pacjenta do dokonania wyboru. Z drugiej strony lekarz nie może być zmuszony do zastosowania leczenia, które jego zdaniem nie byłoby właściwe. Jeśli nie ma zgodności, co do tego, jaką terapię zastosować, warto – gdy tylko czas na to pozwala – poprosić o opinię innego specjalistę, co może pomóc w uzyskaniu konsensusu.