OPIS PRZYPADKU

84-letnia chora z nadciśnieniem tętniczym, utrwalonym migotaniem przedsionków, cukrzycą typu 2 leczoną insuliną oraz z niedoczynnością tarczycy leczoną substytucyjnie została przyjęta na oddział kardiologiczny z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST w zakresie ściany dolnej.

W wykonanej w trybie pilnym koronarografii stwierdzono trójnaczyniową chorobę wieńcową z następującymi zmianami: pień lewej tętnicy wieńcowej (GLTW) – zwężenie 95%, gałąź przednia zstępująca (GPZ) – długie zwężenie 90%, gałąź okalająca (GO) – niedrożna, gałąź marginalna wypełniająca się z krążenia obocznego, prawa tętnica wieńcowa (PTW) – niedrożna w segmencie 1, obwód wypełniający się z krążenia obocznego.

Chora została zakwalifikowana do chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego w trybie pilnym. Bez użycia krążenia pozaustrojowego wszczepiono pojedynczy pomost żylny do GPZ.

We wczesnym okresie pooperacyjnym obserwowano przejściowe cechy ostrej niewydolności nerek z koniecznością stosowania diurezy forsowanej dożylnymi diuretykami pętlowymi. W badaniach echokardiograficznych wykonanych w pierwszej i czwartej dobie po zabiegu nie stwierdzono istotnych zaburzeń kurczliwości lewej komory serca, dysfunkcji zastawek czy też płynu w worku osierdziowym. W opisach badań RTG klatki piersiowej z pierwszych trzech dni po zabiegu nie wykazywano cech zastoju w krążeniu małym ani istotnych ilości płynu w jamach opłucnej. Stan chorej stopniowo się poprawiał. Bóle mostka wymagały stosowania plastrów z fentanylem.

W dziesiątej dobie po zabiegu stan chorej się pogorszył. Wystąpiła duszność spoczynkowa. Obserwowano stany podgorączkowe (37,5°C). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozę 16,3 tys./μl (norma: 9 tys./μl), stężenie CRP 13,22 mg/dl (norma: do 0,5 mg/dl). Wyniki posiewów z krwi były ujemne. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono do 15 mm płynu w worku osierdziowym z uciskiem na prawą komorę w okolicy koniuszka (ryc. 1).

W badaniu RTG klatki piersiowej opisano do 9 cm płynu w prawej opłucnej oraz niewielką ilość po stronie lewej. Ze względu na stabilny stan hemodynamiczny i oddechowy nie podjęto decyzji o nakłuciu osierdzia i opłucnej.