prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Szanowni Państwo,

kilka tygodni temu młody mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu znacznej niedokrwistości. Zanim jednak tam trafił, zgłosił się do swojego lekarza, który stwierdził u niego tachykardię i – nie wykonując dalszych badań diagnostycznych – przepisał mu metoprolol.

Fakt ten uznałem za bardzo niepokojący i zacząłem zastanawiać się, dlaczego tak się stało. Wydaje mi się, że jedną z przyczyn takiego postępowania jest absurd w systemie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej w Polsce polegający na tym, że przepisanie leku „nic nie kosztuje”, a wykonanie badań diagnostycznych „kosztuje”. Podobnie „nic nie kosztuje” skierowanie pacjenta do innego lekarza lub do szpitala. I tu nasuwa się poważna wątpliwość, czy rzeczywiście przepisanie leku i skierowanie pacjenta do szpitala „nic nie kosztuje”.

Przytoczony przykład pokazuje, że szeroko rozumiany system opieki zdrowotnej poniósł w ten sposób większe straty niż w przypadku, gdyby podstawowe badania diagnostyczne wykonał lekarz tego pacjenta. Po pierwsze, pacjent i NFZ niepotrzebnie wydali pieniądze na lek, który zamiast pomóc, ewidentnie szkodził – podanie metoprololu wyłączyło bowiem u pacjenta mechanizm kompensacyjny niedokrwistości, jakim jest krążenie hiperkinetyczne. Po drugie, jedno z podstawowych badań diagnostycznych, jakim jest morfologia krwi, wykonano u tego pacjenta dopiero w szpitalu. Jeżeli ktoś uważa, że przeprowadzenie diagnostyki w szpitalu nie jest dużo droższe niż w lecznictwie ambulatoryjnym, to może spokojnie zlikwidować całe lecznictwo ambulatoryjne w Polsce.

Poza stratami materialnymi przypadek ten pokazuje odejście od klasycznego postępowania lekarskiego, którego nauczyliśmy się już na studiach. Polega ono na badaniu podmiotowym, badaniu przedmiotowym, diagnostyce i na końcu – na leczeniu. Na opisanym wcześniej przykładzie widać, że znikła gdzieś w lecznictwie ambulatoryjnym diagnostyka. Obawiam się, że oprócz tego znika również badanie podmiotowe i badanie przedmiotowe. Gdy słyszę z różnych stron, ile czasu może poświęcić średnio na jednego pacjenta lekarz przyjmujący go w poradni w Polsce, to nie jestem w stanie sobie wyobrazić, jak można w tym czasie zebrać wywiad i zbadać pacjenta. Wielu skierowanych do mnie do poradni pacjentów dziwi się podczas pierwszej wizyty, że chcę ich zbadać. Gdyby badał ich lekarz, który skierował ich do mnie, to nie powinni się oni przecież dziwić, że ja też ich zbadam. Wielu pacjentów nie pamięta nazw przyjmowanych leków ani nie ma ich nigdzie zapisanych i dziwi się, że jest mi to do czegoś potrzebne. W takich przypadkach również myślę sobie, że gdyby wymagał od nich tego lekarz, który skierował ich do mnie, to z pewnością przynieśliby ze sobą listę leków na pierwszą wizytę u mnie. Co więc dzieje się z lecznictwem ambulatoryjnym w Polsce? Czyżbyśmy odeszli od klasycznego postępowania lekarskiego, rezygnując z badania podmiotowego, badania przedmiotowego i diagnostyki? Czyżby pozostało jedynie przepisywanie leków? I to do tego często bez postawienia właściwego rozpoznania, a co gorsza – leków o nieudowodnionej skuteczności?

Tematem obecnego numeru „Medycyny po Dyplomie” jest reaktywne zapalenie stawów. Chcemy przypomnieć czytelnikom o tej rzadkiej chorobie, którą można rozpoznać dopiero przy interdyscyplinarnym podejściu do chorego.