prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Szanowni Państwo,

po zorganizowaniu trzech kongresów „Prawo kontra Internista” w końcu i mnie zdarzyło się stanąć przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. Jest to jeszcze jedna nowo powołana instytucja, gdzie każdy może poskarżyć się na lekarza i to bez żadnych konsekwencji dla osoby skarżącej. Nie ma tam żadnego wadium, dlatego każdy z reguły żąda najwyższego możliwego zadośćuczynienia w kwocie 300 tysięcy złotych – a czemu nie, jak nic to nie kosztuje.

Sprawa, w której zeznawałem jako świadek, dotyczyła hospitalizacji sprzed ponad dwóch lat. Zawsze wiedziałem, jak ważne jest dobre prowadzenie dokumentacji medycznej, lecz teraz doświadczyłem tego na własnej skórze. Utwierdziłem się w przekonaniu, że dokumentację medyczną tworzymy dla nas samych. Gdy musimy odeprzeć niesłuszne zarzuty, staje się ona bezcenna. Podczas moich zeznań zabrakło mi w kilku miejscach zapisów „włączono do leczenia lek z powodu…”, „zwiększono dawkę leku z powodu…”, „odstawiono lek z powodu…”, „wykonano tomografię głowy z powodu…” itd. W dokumentacji warto również wpisać wyjaśnienie, dlaczego nie wykonaliśmy jakiegoś badania lub nie podaliśmy danego leku. W chwili zdarzenia wydaje nam się to oczywiste i jesteśmy przekonani, że będziemy o tym pamiętać do końca życia. Kiedy jednak przyjdzie nam zeznawać po kilku latach od wystąpienia danego zdarzenia, i do tego jeszcze jako przełożony za nieobecnego lekarza prowadzącego, to wtedy bardzo docenimy takie wpisy. Najczęściej zarzuty brzmią: „nie zrobiono badań”, „nie podano leku” czy „nie zbadano chorego”. Na podstawie dobrze prowadzonej dokumentacji medycznej można odeprzeć takie zarzuty i jest to bardziej wiarygodny dowód niż zeznania chorego lub jego rodziny. Gdy siadamy każdego dnia do dokumentacji medycznej, pomyślmy sobie, że piszemy ją sami dla siebie na wypadek konieczności odparcia niesłusznych oskarżeń. Może takie podejście spowoduje, że jej tworzenie będzie dla nas mniej nużące niż do tej pory.

Z problemem źle prowadzonej dokumentacji medycznej spotykam się również jako biegły. Dostaję wtedy od organu prowadzącego prośbę o odpowiedzenie na konkretnie zadane pytania, czy w tym przypadku nie należałoby wykonać określonego badania lub podać danego leku. Jeżeli dokumentacja medyczna jest lakoniczna, a do tego napisana w sposób nieczytelny, trudno mi znaleźć podstawę do uzasadnienia opinii, że lekarz postąpił prawidłowo.

Tematem obecnego numeru „Medycyny po Dyplomie” jest „Diagnostyka różnicowa przewlekłej duszności”. Duszność jest jednym z najczęściej zgłaszanych objawów przez pacjentów zarówno w szpitalu, jak i w lecznictwie ambulatoryjnym. Artykuł opublikowany w tym numerze może okazać się bardzo pomocny w usystematyzowaniu naszej wiedzy w tym zakresie.