Poniżej przedstawiono zarys postępowania w wybranych sytuacjach, z jakimi spotykają się lekarze POZ oraz proktolodzy w swej praktyce klinicznej.

dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

1. Kiedy skierować chorego z dolegliwościami związanymi z hemoroidami do proktologa?

Do proktologa powinno się kierować w przypadku niepewności co do przyczyny dolegliwości (pacjent niezdiagnozowany lub z objawami klinicznymi sugerującymi nowotwór) oraz w przypadku zaawansowanej choroby hemoroidalnej, kiedy należy rozważyć leczenie zabiegowe. Leczenie zachowawcze mało zaawansowanej choroby hemoroidalnej może być prowadzone w gabinecie lekarza rodzinnego lub internisty. Warunkiem takiego postępowania jest jednak pewne rozpoznanie – po wykluczeniu innych chorób, w tym nowotworów jelita grubego, które mogą być przyczyną objawów. Jeśli kolonoskopia nie wykazała innych zmian patologicznych oraz dolegliwości proktologiczne nie są duże (np. sporadyczne niewielkie krwawienia po wypróżnieniu niepowodujące anemii), skierowanie do specjalisty nie jest konieczne. Zawsze jednak należy pacjenta zbadać proktologicznie (per rectum) i upewnić się co do diagnozy.

2. Jakie badania wykonać i jakie próby leczenia podjąć, zanim skierujemy chorego do proktologa z powodu dolegliwości związanych z hemoroidami?

Podstawowym badaniem u pacjenta z dolegliwościami proktologicznymi przed skierowaniem go do specjalisty jest badanie proktologiczne. Polega ono na oglądaniu okolicy odbytu oraz badaniu palcem per rectum. W trakcie oglądania zwraca się uwagę na wypadanie hemoroidów (jeśli są na zewnątrz, mamy do czynienia z zaawansowanym etapem choroby hemoroidalnej), a także na inne zmiany (guzy, kłykciny, zaczerwienienie skóry) mogące sugerować inną niż hemoroidy przyczynę objawów. Badanie palcem przez odbyt pozwala wykryć wiele innych chorób proktologicznych, m.in. nowotworowych. Zdarza się, że lekarz internista nie bada pacjenta per rectum, tłumacząc się małym doświadczeniem w tym zakresie, i kieruje od razu do specjalisty. Zachęcam kolegów lekarzy do badania per rectum. W przypadku niepewnego rozpoznania na skierowaniu powinna pojawić się adnotacja, np. „wydaje mi się, że na szczycie palca czuję opór”. We własnej praktyce klinicznej w takich przypadkach zawsze odpisuję lekarzowi kierującemu, opisując swoje badanie i weryfikując diagnozę.

Z badań dodatkowych należy wykonać morfologię, OB i CRP. Inne badania zaleca się w zależności od stanu ogólnego i pozostałych chorób pacjenta.

3. Jaki jest lek pierwszego rzutu w leczeniu objawowym dolegliwości związanych z hemoroidami?

Lekiem pierwszego rzutu jest dieta przeciwzaparciowa. Pacjentowi należy zalecić wypijanie co najmniej 2 l wody, regularne, wysokobłonnikowe posiłki oraz ograniczenia dietetyczne w postaci unikania pikantnych przypraw i alkoholu. Istotne są zalecenia dotyczące trybu życia, takie jak nieprzebywanie długo w toalecie (unikanie długotrwałego parcia). Twardy stolec i długotrwałe parcie nasilają wypadanie guzków krwawniczych. W przypadku uporczywych zaparć można uzupełnić dietę gotowymi preparatami błonnikowymi, dostępnymi na rynku medycznym. Z leków stosuje się: pochodne flawonowe, pochodne diosminy lub ruszczyka lekarskiego w formie doustnej w połączeniu z czopkami przeciwzapalnymi o działaniu miejscowym, preparaty na zamówienie lub gotowe (np. na bazie kwasu hialuronowego).

4. Jakich leków nie należy stosować u chorych z dolegliwościami związanymi z hemoroidami?

Dolegliwości hemoroidalne mogą zaostrzyć leki przeczyszczające powodujące gwałtowne biegunki oraz czopki zawierające niesteroidowe leki przeciwzapalne (podawane np. z powodu rwy kulszowej). Również każdy lek podany drogą doodbytniczą, powodujący reakcję alergiczną (najczęściej w postaci świądu i pieczenia odbytu), powinien być natychmiast odstawiony.

5. Jakie są najważniejsze objawy alarmowe u chorego leczonego z powodu hemoroidów, które wymagają pilnego skierowania do proktologa?

Objawy alarmowe to przede wszystkim obfite krwawienia z odbytu, skutkujące niedokrwistością, oraz nieodprowadzalne hemoroidy ze zmianami zakrzepowymi. Pacjent powinien być natychmiast skierowany na konsultację specjalistyczną, a jeśli terminy są odległe – do szpitala na oddział chirurgii ogólnej. Innymi objawami alarmowymi są dolegliwości mogące sugerować nowotwór jelita grubego: spadek masy ciała, zmiana rytmu wypróżnień, niedokrwistość, częste parcia na stolec. Objawem alarmowym jest też ciemny kolor krwi, który może wskazywać na lokalizację choroby w wyższym odcinku jelita.

6. Kiedy skierować do proktologa osobę z nietrzymaniem stolca?

Każdą osobę z nietrzymaniem stolca powinno się skierować do specjalisty. Nietrzymanie stolca to ciężkie kalectwo wymagające specjalistycznej diagnostyki i leczenia, których nie da się przeprowadzić w gabinecie lekarza rodzinnego. Aby zaplanować terapię, niezbędne jest wykrycie przyczyny nietrzymania stolca. W tym celu należy wykonać ultrasonograficzne badanie transrektalne oraz anorektomanometrię. Pozwala to na wybór leczenia (zachowawcze lub operacyjne). W okresie oczekiwania na wizytę u specjalisty należy zalecić dietę zagęszczającą stolec (stolec stały łatwiej utrzymać niż płynny), bogatą w ryż, banany, wykluczającą mleko, z ograniczeniem spożycia owoców.

7. Kiedy skierować kobietę po porodzie do proktologa?

Wskazania do konsultacji proktologicznej kobiety po porodzie to przede wszystkim nietrzymanie gazów lub/i stolca po porodzie. Także pacjentki po pęknięciu krocza III lub IV stopnia powinny być skierowane na konsultację proktologiczną i ultrasonograficzne badanie transrektalne. Po zróżnicowaniu przyczyny nietrzymania proktolog kwalifikuje do odpowiedniej terapii. Innym wskazaniem jest szczelina poporodowa odbytu, objawiająca się silnymi bólami w odbycie i niewielkimi krwawieniami. U pacjentek karmiących należy zachować ostrożność w zalecaniu leków, także doodbytniczych, ponieważ mogą przejść do pokarmu matki i powodować niekorzystne objawy u noworodka.

Częstą dolegliwością u kobiet po porodzie jest ostry zakrzep brzeżny żył okołoodbytowych, objawiający się sinym, bolesnym guzkiem przy odbycie. Nacięcie i opróżnienie zakrzepu przynosi pacjentce dużą ulgę, dlatego pilne skierowanie do chirurga czy chirurga-koloproktologa jest zasadne.