dr hab. n. med. Aleksandra Araszkiewicz

Na cukrzycę typu 1 choruje ponad 20 mln ludzi na świecie, w Polsce ok. 150 tys. W ostatnich latach zwiększa się zapadalność na tę chorobę. Ponad połowa wszystkich przypadków rozpoznawana jest u dorosłych. Mimo coraz większej wiedzy na temat cukrzycy i jej leczenia, u niektórych pacjentów dochodzi nadal do rozwoju przewlekłych powikłań.

Wprowadzenie

W sierpniu 2015 r. ukazały się zalecenia Narodowego Instytutu Zdrowia Wielkiej Brytanii (NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence) dotyczące rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 1 u dorosłych. Poprzednio zalecenia opublikowano w roku 2004. Nowoczesne technologie wprowadzone w ostatnich latach do leczenia cukrzycy typu 1 mają umożliwić pacjentom dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy przy jednoczesnej poprawie jakości życia i bezpieczeństwa terapii. Wytyczne NICE 2015 koncentrują się na tych obszarach postępowania z chorym na cukrzycę typu 1, w których nasza wiedza oraz umiejętności zwiększyły się najbardziej przez 11 lat. Dotyczą one przede wszystkim: rozpoznawania cukrzycy, programów edukacyjnych, nowych preparatów insuliny, nowych technologii w zakresie kontroli glikemii i podawania insuliny, a także prewencji pierwotnej chorób układu sercowo-naczyniowego.

Zmiany w zaleceniach NICE 2015

W pierwszej części zaleceń autorzy koncentrują się na problemach diagnostycznych w nowo wykrytej cukrzycy dorosłych. Podkreślają, że cukrzycę typu 1 rozpoznaje się typowo na podstawie obrazu klinicznego, gdy obecne są hiperglikemia oraz przynajmniej jeden z następujących elementów: kwasica, gwałtowna utrata masy ciała, wiek <50 r.ż., wskaźnik masy ciała (BMI) <25 kg/m² lub dodatni wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych. Wymienione kryteria nie są oczywiście niezbędne do rozpoznania cukrzycy typu 1. Nie zaleca się natomiast rutynowego oznaczania stężenia peptydu C w surowicy lub miana przeciwciał, chyba że rozpoznanie kliniczne nie jest oczywiste.

Autorzy zaleceń podkreślają konieczność szkolenia dorosłych z cukrzycą typu 1 zgodnie ze sprawdzonymi programami edukacyjnymi. Wymieniany jest przede wszystkim program DAFNE (Dose Adjustment for Normal Eating), którego skuteczność oceniono i potwierdzono w wielu badaniach klinicznych. Szkolenie powinno się przeprowadzić 6-12 miesięcy od momentu rozpoznania cukrzycy. Jeśli w tym czasie pacjent nie został objęty programem edukacyjnym, należy to zrobić później, niezależnie od czasu trwania cukrzycy. Intensywna czynnościowa insulinoterapia powinna być zalecana wszystkim osobom z cukrzycą typu 1. Wśród preparatów insuliny preferowane są szybko działające analogi do posiłków. Jednym z elementów edukacji chorych jest szkolenie z zakresu liczenia wymienników węglowodanowych oraz dostosowywania dawki insuliny do ich ilości. Nowością w zaleceniach NICE jest odejście od diety z niskim indeksem glikemicznym. Autorzy podkreślają natomiast konieczność indywidualizacji diety oraz zwrócenia uwagi na wszystkie czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Osobom ze wskaźnikiem BMI >25 kg/m², które chcą poprawić wyrównanie glikemii bez zwiększania dawki insuliny, zaleca się preparat metforminy. Niewskazane jest natomiast rutynowe podawanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych.

Docelowe wartości glikemii powinny być indywidualnie ustalone dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę wykonywany zawód, częstość hipoglikemii, ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań oraz choroby towarzyszące. U dorosłych z cukrzycą typu 1 zaleca się dążenie do osiągnięcia docelowej wartości glikowanej hemoglobiny (HbA_1c) 6,5% oraz glikemii na czczo 5-7 mmol/l (90-126 mg/dl) i przed posiłkami 4-7 mmol/l (72-126 mg/dl), jeśli nie zwiększa to znacznie ryzyka hipoglikemii. Autorzy zalecają kontrolę HbA_1c co 3-6 miesięcy, koniecznie w certyfikowanym laboratorium. Niezbędna i kluczowa jest regularna kontrola glikemii, minimum 4 razy na dobę przy użyciu glukometru. Większa częstość pomiaru poziomu cukru we krwi (do 10 razy na dobę) zalecana jest: jeśli nie osiągnięto wartości HbA_1c 6,5%, gdy wzrasta częstość epizodów hipoglikemii, podczas choroby, aktywności fizycznej, przy planowaniu ciąży i w ciąży, gdy występuje nieświadomość hipoglikemii lub pacjent wykonuje niebezpieczne dla życia czynności. W zaleceniach NICE podkreślono, że alternatywne miejsca pomiaru glikemii nie mogą być polecane pacjentom do rutynowej samokontroli. Poruszono również kwestię systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGMS). Powinno się je wykorzystywać u chorych, którzy będą z nich korzystali co najmniej przez 70% czasu oraz mają dodatkowe wskazania (m.in. więcej niż jeden niewytłumaczalny epizod ciężkiej hipoglikemii, nieświadomość hipoglikemii, duży strach przed hipoglikemią). Podłączanie systemów monitorowania glikemii powinno odbywać się w ośrodkach z dużym doświadczeniem w tym zakresie.

Dużo miejsca w zaleceniach poświęcono problemowi nieświadomości hipoglikemii. Autorzy podkreślają wagę corocznej kontroli odczuwania przez pacjenta typowych objawów hipoglikemii. Osoby nieświadome hipoglikemii powinny być objęte odpowiednim programem edukacyjnym ze szczególnym uwzględnieniem docelowych wartości glikemii. Aby przywrócić prawidłowe odczuwanie glikemii, wartości te powinny być okresowo wyższe. U niektórych chorych zaleca się leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej oraz stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii.

Wytyczne NICE odnoszą się również do opieki nad osobą z cukrzycą typu 1 podczas pobytu w szpitalu. Niezależnie od powodu hospitalizacji zalecane jest, aby pacjenci kontynuowali dotychczasowe leczenie i sami podawali sobie insulinę. Powinni także obliczać wielkość jej dawki dostosowaną do posiłków, jeśli mają wystarczającą wiedzę oraz umiejętności. Docelowe wartości glikemii w okresie okołooperacyjnym to 90-140 mg/dl. Zaleca się ustalenie protokołów leczenia pozwalających na osiągnięcie wymaganych celów.

Jeśli chodzi o postępowanie w przewlekłych powikłaniach cukrzycy, nowością jest przede wszystkim rozdział dotyczący gastroparezy. U osób z cukrzycą typu 1 i gastroparezą zalecane jest leczenie za pomocą ciągłego podskórnego wlewu insuliny. Pacjenci powinni spożywać posiłki rozdrobnione. W przypadku uporczywych wymiotów pewną skuteczność wykazano dla domperydonu, metoklopramidu lub erytromycyny.

Komentarz

W nowo rozpoznanej cukrzycy dorosłych mamy do czynienia z heterogennością objawów, ale też z nakładaniem się typów cukrzycy. Postęp w zakresie genetycznych narzędzi diagnostycznych pozwala coraz częściej na potwierdzenie innych niż immunologiczne przyczyn cukrzycy w tej grupie wiekowej. W większości przypadków na rozpoznanie cukrzycy typu 1 pozwala obraz kliniczny. Do pewnej diagnozy cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym konieczne jest jednak wykazanie we krwi autoprzeciwciał, które odzwierciedlają immunologiczną autodestrukcję komórek β wysp trzustki. Często posiłkujemy się takimi oznaczeniami w praktyce klinicznej, wykonując panel przeciwciał: przeciw antygenom cytoplazmatycznym komórek β wysp trzustki (ICA – islet cell cytoplasm), przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD – anti-glutamic acid decarboxylase), przeciw wewnątrzplazmatycznej domenie fosfatazy tyrozynowej (intracytoplasmatic domain of the tyrosine phosphatise-like protein IA-2), a od niedawna również przeciw transporterowi cynkowemu (ZnT8). Oznaczenie miana przeciwciał anty-GAD ma szczególne znaczenie dla potwierdzenia cukrzycy typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults).

Integralną częścią leczenia jest edukacja. Jej celem jest nie tylko zwiększenie wiedzy na temat choroby, ale przede wszystkim pomoc i wsparcie dla pacjentów, ułatwiające wprowadzenie zaleceń terapeutycznych do życia codziennego. Kluczowe znaczenie dla dalszych losów chorego ma nauka obejmująca metody intensywnej czynnościowej insulinoterapii w momencie rozpoznania cukrzycy. Tak jak w zaleceniach NICE również w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego podkreślono wagę edukacji strukturalnej – szkolenia przy rozpoznaniu choroby, a następnie regularnej reedukacji w zależności od fazy psychologicznej choroby, oczekiwań pacjenta, zaleceń lekarza oraz sytuacji szczególnych. Edukacja powinna być prowadzona przez przygotowany do tych zadań zespół edukacyjno-terapeutyczny. Zaleca się równoczesne szkolenie indywidualne i grupowe.

Systemy ciągłego monitorowania glikemii pojawiły się w praktyce opieki diabetologicznej w latach 90. XX w. Pierwsze urządzenia służyły do retrospektywnej oceny glikemii, późniejsze pozwalały na wgląd w glikemię w czasie rzeczywistym. Stosowanie CGMS u dorosłych, przy starannej edukacji, nauce interpretacji i reagowania na wyniki, znacznie poprawia efekty leczenia. W zaleceniach PTD CGMS jako forma uzupełnienia samokontroli jest wskazana u chorych na cukrzycę typu 1 o chwiejnym przebiegu ze współistniejącymi częstymi epizodami hipoglikemii i brakiem jej świadomości. Poprawia ona bezpieczeństwo terapii.

Systemy ciągłego monitorowania glikemii mogą być użyteczne u każdej osoby z cukrzycą typu 1. Niestety w polskich warunkach ogromną barierą dla pacjentów jest brak refundacji CGMS, co znacznie ogranicza ciągłe monitorowanie glikemii przez wielu z nich.

We współczesnej diabetologii obowiązuje zasada indywidualizacji celów leczenia. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w odniesieniu do cukrzycy typu 1 ogólnym założeniem terapii od kilku lat jest wartość HbA_1c ≤6,5%. Ważne, aby w ustalaniu celów terapeutycznych uwzględniać wiek chorego i czas trwania choroby, poważne powikłania naczyniowe oraz istotne choroby towarzyszące. Osiąganie celów glikemicznych nie może zwiększać ryzyka hipoglikemii. U osób z niewyrównaną metabolicznie cukrzycą i zaawansowanymi powikłaniami naczyniowymi nie powinno się dążyć do gwałtownej poprawy. Wyznaczone cele należy osiągać stopniowo przez kilka miesięcy. U pacjentów z wykładnikami insulinooporności, również w Polsce, coraz częściej stosuje się metforminę jako terapię uzupełniającą. W badaniach klinicznych u chorych z cukrzycą typu 1 z nadwagą lub otyłością wykazano zmniejszenie wartości HbA_1c oraz dobowego zapotrzebowania na insulinę. Możliwość zmniejszenia dawki insuliny widzimy również w praktyce klinicznej.

Zwiększenie liczby osób z cukrzycą typu 1 to wyzwanie dla współczesnej opieki diabetologicznej. Autorzy zaleceń brytyjskich NICE i polskich wytycznych podkreślają konieczność udoskonalenia systemów edukacji i reedukacji oraz stworzenia systemów motywacji pacjentów, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań. Właściwa edukacja jest podstawą opanowania metody intensywnej czynnościowej insulinoterapii, zarówno przy użyciu penów, jak i coraz częściej osobistych pomp insulinowych czy systemów ciągłego monitorowania glikemii.