Podstawowy błąd lekarzy polega na tym, że wpisy w dokumentacji indywidualnej pacjenta nie mają elementów, które zgodnie z rozporządzeniem powinny zawierać.

Prowadząc szkolenia z zakresu prowadzenia dokumentacji medycznej oraz analizując jej prawidłowość w ramach audytów podmiotów leczniczych, najczęściej napotykam na problemy z prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej. Lekarze nie tylko nie zabezpieczają się przed ewentualnymi roszczeniami pacjentów (nie odnotowując istotnych prawnie okoliczności, np. tego, że dany chory nie przestrzega zaleceń), ale także nie prowadzą dokumentacji medycznej w sposób zgodny z wymogami sformułowanymi w Rozporządzeniu ministra zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej: r.d.m.).¹ Podstawowy błąd lekarzy polega na tym, że wpisy w dokumentacji indywidualnej pacjenta nie mają elementów, które zgodnie z rozporządzeniem powinny zawierać.

Punktem wyjścia do dalszych uwag musi być przypomnienie, że regulacje dotyczące treści, które należy zawierać w dokumentacji medycznej, mogą znaleźć się w różnych aktach prawnych. Warto jednak pamiętać, że podstawowe wymogi sformułowano w art. 25 ...