Ból przewlekły to istotny problem współczesnej medycyny. Dotyczy dużego odsetka, bo ponad 20% dorosłej populacji polskiej. Powoduje cierpienie chorych, wywiera niekorzystny wpływ na ich funkcjonowanie, a także dodatkowo obniża jakość życia i pogarsza aktywność zawodową.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• przedstawić wskazania do rozpoczęcia leczenia opiatami
• włączyć leczenie opiatami, przepisując odpowiednią receptę
• rozpoznać wskazania inne niż nowotworowe do leczenia opiatami
• omówić problem opóźniania leczenia opiatami przez niektórych lekarzy

Wprowadzenie

Istnieje grupa pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego (BPPN) o znacznym natężeniu, u których zaleca się długotrwałe stosowanie silnych opioidów. Takie postępowanie powoduje nie tylko zmniejszenie natężenia bólu, ale również poprawę jakości życia i codziennego funkcjonowania, przy małym ryzyku działań niepożądanych. Analgetyki opioidowe (AO) można stosować przy bólu receptorowym (nocyceptywnym), najczęściej pochodzenia mięśniowo-szkieletowego i w terapii niektórych zespołów bólu neuropatycznego. Nie ma jakichkolwiek wątpliwości co do stosowania silnych opioidów w przypadku bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej. Kontrowersyjna bywa natomiast długotrwała terapia przy użyciu tych leków w leczeniu BPPN. Leczenie opioidami może wywoływać charakterystyczne działania niepożądane (m.in. zaparcia stolca, nudności, wymioty, senność, dezorientację, zaburzenia hormonalne, hiperalgezję, depresję oddechową) oraz prowadzić do rozwoju tolerancji, a także uzależnienia fizycznego, rzadziej psychicznego.^1,2 W ostatnich latach wyraźnie wzrasta zużycie silnych opioidów na świecie, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych. W USA w 2007 r. w porównaniu z 1997 r. stwierdzono zwiększenie sprzedaży hydrokodonu o 280%, a oksykodonu o 866%. W przeliczeniu na dawkę ekwianalgetyczną morfiny na mieszkańca wzrost zużycia opioidów w latach 1997-2010 w Stanach Zjednoczonych był ponad 7-krotny i wyniósł: 96 mg morfiny w 1997 r. i 710 mg w 2010 r.^1-5

Postępowanie przed rozpoczęciem terapii

Przed wdrożeniem leczenia silnymi analgetykami opioidowymi musimy pamiętać, że:

• u każdego pacjenta należy przeprowadzić ocenę kliniczną oraz psychologiczną w celu identyfikacji ryzyka potencjalnego uzależnienia
• należy poinformować pacjenta o korzyściach i potencjalnym ryzyku związanym z zastosowaniem tej grupy leków
• analgetyki opioidowe nie powinny być zalecane jako leki pierwszego rzutu; można je brać pod uwagę, gdy inne metody leczenia oparte na dowodach naukowych są nieskuteczne lub niedostępne
• wybór analgetyku opioidowego i jego dawkowanie powinny być dobrane indywidualnie
• stosowanie opioidów należy rozpoczynać od niskich dawek, które w razie potrzeby powinno się stopniowo zwiększać aż do uzyskania optymalnego efektu analgetycznego i poziomu potencjalnych działań niepożądanych, akceptowalnych dla pacjenta
• w momencie wdrożenia analgetyków opioidowych niezbędne jest monitorowanie stanu klinicznego chorego pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa terapii, działań niepożądanych i nieprawidłowych zachowań, które mogą zwiększać ryzyko uzależnienia.

Należy zebrać szczegółowy wywiad, przeprowadzić badanie przedmiotowe, a także testy obejmujące ocenę ryzyka nadużywania, niewłaściwego stosowania lub uzależnienia od leków. W trakcie całej terapii trzeba zawsze dokumentować stosunek korzyści do ry...