Farmakoterapia

Stosowanie analgetyków opioidowych w bólu nietowarzyszącym chorobie nowotworowej – zalecenia 2016

dr n. med. Jarosław Woroń

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej UJ CM Kraków

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Adres do korespondencji: dr n. med. Jarosław Woroń, Zakład Farmakologii Klinicznej UJ CM , 31-531 Kraków ul. Śniadeckich 10; e-mail: farmakologiawpraktyce@woron.eu

Ból przewlekły to istotny problem współczesnej medycyny. Dotyczy dużego odsetka, bo ponad 20% dorosłej populacji polskiej. Powoduje cierpienie chorych, wywiera niekorzystny wpływ na ich funkcjonowanie, a także dodatkowo obniża jakość życia i pogarsza aktywność zawodową.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • przedstawić wskazania do rozpoczęcia leczenia opiatami
  • włączyć leczenie opiatami, przepisując odpowiednią receptę
  • rozpoznać wskazania inne niż nowotworowe do leczenia opiatami
  • omówić problem opóźniania leczenia opiatami przez niektórych lekarzy

Wprowadzenie

Istnieje grupa pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego (BPPN) o znacznym natężeniu, u których zaleca się długotrwałe stosowanie silnych opioidów. Takie postępowanie powoduje nie tylko zmniejszenie natężenia bólu, ale również poprawę jakości życia i codziennego funkcjonowania, przy małym ryzyku działań niepożądanych. Analgetyki opioidowe (AO) można stosować przy bólu receptorowym (nocyceptywnym), najczęściej pochodzenia mięśniowo-szkieletowego i w terapii niektórych zespołów bólu neuropatycznego. Nie ma jakichkolwiek wątpliwości co do stosowania silnych opioidów w przypadku bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej. Kontrowersyjna bywa natomiast długotrwała terapia przy użyciu tych leków w leczeniu BPPN. Leczenie opioidami może wywoływać charakterystyczne działania niepożądane (m.in. zaparcia stolca, nudności, wymioty, senność, dezorientację, zaburzenia hormonalne, hiperalgezję, depresję oddechową) oraz prowadzić do rozwoju tolerancji, a także uzależnienia fizycznego, rzadziej psychicznego.1,2 W ostatnich latach wyraźnie wzrasta zużycie silnych opioidów na świecie, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych. W USA w 2007 r. w porównaniu z 1997 r. stwierdzono zwiększenie sprzedaży hydrokodonu o 280%, a oksykodonu o 866%. W przeliczeniu na dawkę ekwianalgetyczną morfiny na mieszkańca wzrost zużycia opioidów w latach 1997-2010 w Stanach Zjednoczonych był ponad 7-krotny i wyniósł: 96 mg morfiny w 1997 r. i 710 mg w 2010 r.1-5

Postępowanie przed rozpoczęciem terapii

Przed wdrożeniem leczenia silnymi analgetykami opioidowymi musimy pamiętać, że:

  • u każdego pacjenta należy przeprowadzić ocenę kliniczną oraz psychologiczną w celu identyfikacji ryzyka potencjalnego uzależnienia
  • należy poinformować pacjenta o korzyściach i potencjalnym ryzyku związanym z zastosowaniem tej grupy leków
  • analgetyki opioidowe nie powinny być zalecane jako leki pierwszego rzutu; można je brać pod uwagę, gdy inne metody leczenia oparte na dowodach naukowych są nieskuteczne lub niedostępne
  • wybór analgetyku opioidowego i jego dawkowanie powinny być dobrane indywidualnie
  • stosowanie opioidów należy rozpoczynać od niskich dawek, które w razie potrzeby powinno się stopniowo zwiększać aż do uzyskania optymalnego efektu analgetycznego i poziomu potencjalnych działań niepożądanych, akceptowalnych dla pacjenta
  • w momencie wdrożenia analgetyków opioidowych niezbędne jest monitorowanie stanu klinicznego chorego pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa terapii, działań niepożądanych i nieprawidłowych zachowań, które mogą zwiększać ryzyko uzależnienia.

Należy zebrać szczegółowy wywiad, przeprowadzić badanie przedmiotowe, a także testy obejmujące ocenę ryzyka nadużywania, niewłaściwego stosowania lub uzależnienia od leków. W trakcie całej terapii trzeba zawsze dokumentować stosunek korzyści do ry...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniem do długoterminowego stosowania analgetyków opioidowych są:

Wytyczne w Polsce

Zgodnie z rekomendacjami opracowanymi w Polsce w 2015 r. leczenie silnymi opioidami u pacjenta z BPPN można rozpocząć w następujących sytuacjach1:

Praktyczne aspekty stosowania analgetyków opioidowych

1. U większości chorych leczonych z powodu BPPN ból może być skutecznie leczony dawkami opioidów odpowiadającymi 120 mg/24 h morfiny podawanej drogą doustną. [...]

Objawy niepożądane

Podczas stosowania analgetyków opioidowych mogą pojawić się objawy niepożądane (tab. 1).<<>> Do najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej należą:

Podsumowanie

Farmakoterapia w leczeniu bólu przewlekłego pochodzenia nienowotworowego powinna być częścią leczenia multimodalnego. Analgetyków opioidowych nie należy stosować jako monoterapii. Leki opioidowe można [...]