prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Powoli wracamy po urlopach do pracy. Część naszych pacjentów trafiła w tym czasie do szpitala i przynosi nam karty wypisowe. W dokumencie takim szukam zawsze informacji o zmienionych lekach. Karty z oddziałów zabiegowych zawierają często tylko krótki wpis „leki jak dotychczas”. Zastanawiam się wtedy, czy podczas pobytu w szpitalu ktoś w ogóle zapytał pacjenta o przyjmowane leki. Na kartach wypisowych z oddziałów niezabiegowych znajduje się z reguły pełna informacja. Niestety, według mnie ogromna liczba zleconych leków świadczy o utracie logiki w prowadzonym procesie terapeutycznym. Poniżej spisu przyjmowanych substancji leczniczych na karcie wypisowej pojawia się zwykle wpis „chory wymaga dalszego leczenia w poradniach…”. Tutaj rozpoczyna się niemalże nieskończona wyliczanka różnych placówek. Może lepiej byłoby w tym miejscu wpisać od razu wszystkie możliwe?

Wada takiego podejścia polega na tym, że każde skierowanie mnoży koszty systemu opieki zdrowotnej. Powinien istnieć mechanizm systemowy, ograniczający wysyłanie pacjenta do nieograniczonej liczby poradni. W Polsce takiego jeszcze nie stworzono. Powstało za to zupełnie inne, niezaplanowane z góry ograniczenie – okres oczekiwania na wizytę wydłużył się do kilku miesięcy, a nawet lat. Zjawisko to jest konsekwencją ogromnej liczby skierowań. Przekroczyła ona istotnie liczbę możliwych do zrealizowania i sfinansowania porad specjalistycznych. Część chorych, których stan zdrowia się pogorszył, a nie doczekali się przyjęcia, zgłasza się na izbę przyjęć. To rozwiązanie najgorsze z możliwych, ponieważ jeszcze bardziej pomnaża koszty. Jak więc stworzyć system ograniczający nadmierne kierowanie pacjentów do poradni specjalistycznych?

Podam jako przykład moje obserwacje ze Stanów Zjednoczonych, gdzie pracowałem naukowo w przeszłości. Pewnego razu postanowiłem pójść tam po poradę do endokrynologa. Nie powiadomiłem o tym mojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Endokrynolog przyjął mnie tego samego dnia i poświęcił mi dużo czasu. Zalecił diagnostykę i leczenie. Gdy po pewnym czasie znalazłem się u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ten dość dobitnie wyraził swoje niezadowolenie z powodu mojej samodzielnej wizyty u specjalisty. Oświadczył, że sam mógł przeprowadzić diagnostykę i leczenie w tym zakresie. Z czasem zrozumiałem, na czym polegał cały problem. Po mojej wizycie endokrynolog poprosił lekarza POZ o wystawienie skierowania na konsultację. Mój lekarz zrobił to bardzo niechętnie i właściwie był to wyjątek, ponieważ byłem lekarzem. Skierowanie do endokrynologa wiązało się dla niego ze stratami ekonomicznymi. Stracił na pewien czas stawkę kapitacyjną, którą za mnie dostawał, oraz partycypował w pewnym procencie w kosztach mojej wizyty u specjalisty. Tamten system obejmował zachętę ekonomiczną do wdrożenia samodzielnie diagnostyki i leczenia. Ograniczał mnożenie kosztów poprzez kierowanie chorego do kolejnego lekarza. Oczywiście można w tym momencie przytoczyć argument, że w takim razie lekarz nie skieruje pacjenta do innego lekarza. Nie jest to jednak prawda. W przypadkach trudnych i wymagających większego doświadczenia odmowa wystawienia skierowania może skutkować chociażby odpowiedzialnością prawną w przypadku niepowodzenia diagnostyki i leczenia. Ustala się więc pewna równowaga. Zaletą takiego rozwiązania jest także motywacja do rozwoju merytorycznego dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, tak aby podejmował się diagnostyki i leczenia przynajmniej w podstawowym zakresie. W Polsce z kolei pojawia się wręcz zachęta ekonomiczna do odsyłania każdego pacjenta do innego lekarza. Zamiast systemu „mnożysz koszty, to tracisz”, stworzono system „mnożysz koszty, to zyskujesz”. Zjawisko to trwa już u nas od wielu lat. Nawet jeżeli coś się zmieni, pozostawi po sobie pewne zubożenie merytoryczne wśród lekarzy. Do tej pory nie mieli oni motywacji do prowadzenenia diagnostyki i leczenia, tylko odsyłali chorych jak najszybciej do specjalistów.

I tu pojawią się głosy w dyskusji, że wprowadzenie takiego systemu obciąży jeszcze bardziej lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Na pewno obciąży, ale za to powinno się lekarzy odciążyć od czynności, które wykonują niepotrzebnie. Tu także przytoczę kilka przykładów zaobserwowanych w Stanach Zjednoczonych. Pierwsze rozwiązanie – jeżeli pacjent przyjmował leki przewlekle, otrzymywał na nie stałe zlecenie. Zanosił je do apteki i mógł na tej podstawie odebrać je raz w miesiącu. Nie zajmował więc niepotrzebnie czasu lekarzowi, przychodząc tylko po receptę. Drugie rozwiązanie polegało na możliwości pozostania kilku dni w roku w domu z powodu przeziębienia bez konieczności wizyty u lekarza. Zwalniało to go z obowiązku przyjmowania tłumu przeziębionych, którzy przyszli tak naprawdę jedynie po zwolnienie. No i w końcu trzecie rozwiązanie – mimo posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, każdy pacjent musiał z własnej kieszeni zapłacić 15 $ za wizytę. Działało to jak subtelne przypomnienie, że każda minuta pracy lekarza kosztuje i nie należy jej marnotrawić. Jeżeli chory umówił się na wizytę, ale nie zgłosił się na nią, musiał także uiścić opłatę. Płacił przy kolejnej wizycie za to, że zmarnował czas lekarza czekającego na pacjenta.

Tematem obecnego numeru „Medycyny po Dyplomie” jest infekcyjne zapalenie wsierdzia. Warto uaktualnić swoją wiedzę na temat diagnostyki i leczenia tej choroby. Należy ją brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej wielu częstych dolegliwości. Powinno się też pamiętać o konieczności jej zapobiegania w określonych sytuacjach klinicznych.