prof. dr hab. med. Piotr Kuna

dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska

Czym jest prze­wle­kła ob­tu­ra­cyj­na cho­ro­ba płuc (PO­ChP)? We­dług ba­dań TNS OBOP 94% Po­la­ków nie zna te­go ter­mi­nu i nie­wie­le osób zda­je so­bie spra­wę, że jest to cho­ro­ba śmier­tel­na. A prze­cież PO­ChP na­le­ży do naj­częst­szych cho­rób ukła­du od­de­cho­we­go, jest jed­ną z głów­nych przy­czyn prze­wle­kłej cho­ro­bo­wo­ści i umie­ral­no­ści na ca­łym świe­cie. We­dług sza­cun­ków WHO na prze­wle­kłą ob­tu­ra­cyj­ną cho­ro­bę płuc cho­ru­je już po­nad 210 mln lu­dzi na świe­cie, w tym 80 mln ma jej po­stać umiar­ko­wa­ną lub cięż­ką. Co ro­ku z po­wo­du tej cho­ro­by umie­ra 3 mln cho­rych. PO­ChP jest czwar­tą przy­czy­ną zgo­nów na świe­cie, a wg prze­wi­dy­wań przed 2030 r. bę­dzie już trze­cią. Wskaź­ni­ki te dy­na­micz­nie ro­sną, po­nie­waż na świe­cie wciąż pa­nu­je epi­de­mia pa­le­nia ty­to­niu, a po­pu­la­cja się sta­rze­je. Nie ma więc wąt­pli­wo­ści, że PO­ChP sta­no­wi po­waż­ny świa­to­wy pro­blem zdro­wot­ny, spo­łecz­ny i eko­no­micz­ny.

W 1998 r. pod au­spi­cja­mi Na­tio­nal He­art, Lung and Blo­od In­sti­tu­te (NHL­BI) i WHO utwo­rzo­no Świa­to­wą Ini­cja­ty­wę Zwal­cza­nia Prze­wle­kłej Ob­tu­ra­cyj­nej Cho­ro­by Płuc (Glo­bal In­i­tia­ti­ve for Chro­nic Ob­struc­ti­ve Lung Di­se­ase – GOLD). Jej ce­lem jest upo­wszech­nia­nie wie­dzy o tej cho­ro­bie i jej wpły­wie na zdro­wie pu­blicz­ne, dzia­ła­nia na rzecz ogra­ni­cze­nia za­pa­dal­no­ści na PO­ChP, in­ter­wen­cji me­dycz­nych i śmier­tel­no­ści z jej po­wo­du, po­pra­wa opie­ki nad cho­ry­mi oraz po­pu­la­ry­za­cja efek­tyw­nych me­tod te­ra­pii.

GOLD two­rzą eks­per­ci z ca­łe­go świa­ta, któ­rzy zaj­mu­ją się pro­ble­ma­mi zwią­za­ny­mi z PO­ChP na róż­nych płasz­czy­znach – od epi­de­mio­lo­gii i pa­to­ge­ne­zy po dia­gno­sty­kę, pre­wen­cję, le­cze­nie, po­wszech­ną edu­ka­cję i im­ple­men­ta­cję wy­tycz­nych do co­dzien­nej prak­ty­ki le­kar­skiej. Jed­ną z waż­niej­szych dzia­łal­no­ści GOLD, pro­wa­dzo­ną w ce­lu pod­nie­sie­nia ja­ko­ści opie­ki nad cho­ry­mi na PO­ChP i po­pra­wy ja­ko­ści ich ży­cia, jest two­rze­nie wy­tycz­nych do­ty­czą­cych dia­gno­sty­ki, le­cze­nia i pre­wen­cji PO­ChP opar­tych na do­wo­dach na­uko­wych. Pierw­sze ta­kie wy­tycz­ne – „Świa­to­wa stra­te­gia roz­po­zna­wa­nia, le­cze­nia i pre­wen­cji PO­ChP” – uka­za­ły się w 2001 r. Ostat­nią no­we­li­za­cję Ra­por­tu Świa­to­wej Ini­cja­ty­wy Zwal­cza­nia Prze­wle­kłej Ob­tu­ra­cyj­nej Cho­ro­by Płuc prze­pro­wa­dzo­no w li­sto­pa­dzie 2008 r. Uwzględ­nia ona da­ne z ba­dań pu­bli­ko­wa­nych mię­dzy 1 lip­ca 2007 r. a 30 czerw­ca 2008 r. Oce­nio­no, że 27 z nich ma istot­ny wpływ na za­le­ce­nia GOLD.

No­we­li­za­cja z 2008 r. nie zmie­nia za­sad­ni­czo za­le­ceń dia­gno­stycz­nych i te­ra­peu­tycz­nych za­war­tych w wer­sji z ro­ku 2007. Na­dal pod­kre­śla się ko­niecz­ność ho­li­stycz­ne­go po­dej­ścia do cho­re­go. PO­ChP jest cho­ro­bą za­pal­ną ukła­du od­de­cho­we­go cha­rak­te­ry­zu­ją­cą się nie­cał­ko­wi­cie od­wra­cal­nym, zwy­kle po­stę­pu­ją­cym ogra­ni­cze­niem prze­pły­wu po­wie­trza przez dro­gi od­de­cho­we, ale nie ogra­ni­cza się wy­łącz­nie do ukła­du od­de­cho­we­go. Zmia­nom płuc­nym to­wa­rzy­szą istot­ne zmia­ny po­za­płuc­ne, któ­re mo­gą wpły­wać na cięż­kość sta­nu po­szcze­gól­nych cho­rych. Na uwa­gę za­słu­gu­je fakt, że naj­częst­szą przy­czy­ną zgo­nów u pa­cjen­tów z PO­ChP są po­wi­kła­nia na­czy­nio­wo­-ser­co­we.

Pa­le­nie ty­to­niu, mi­mo mię­dzy­na­ro­do­wych wy­sił­ków po­li­ty­ki an­ty­ni­ko­ty­no­wej, na­dal po­zo­sta­je głów­nym czyn­ni­kiem etio­lo­gicz­nym. W na­szym kra­ju wciąż cze­ka­my na usta­wę o cał­ko­wi­tym za­ka­zie pa­le­nia w miej­scach pu­blicz­nych. W an­kie­cie prze­pro­wa­dzo­nej przez Pen­tor po­nad 76% Po­la­ków opo­wie­dzia­ło się za wpro­wa­dze­niem ta­kie­go za­ka­zu. Prze­pi­sy ta­kie obo­wią­zu­ją już w wie­lu kra­jach Unii Eu­ro­pej­skiej.

W no­we­li­za­cji wy­tycz­nych GOLD do czyn­ni­ków etio­lo­gicz­nych PO­ChP do­da­no prze­by­tą gruź­li­cę płuc. Jest ona czyn­ni­kiem roz­wo­ju ob­tu­ra­cji oskrze­li u osób po 40 r.ż. Pod­kre­śla się też ist­nie­nie róż­nic w ob­ra­zie PO­ChP za­leż­nych od płci – ko­bie­ty z cięż­ką po­sta­cią PO­ChP ma­ją re­la­tyw­nie mniej­sze świa­tło oskrze­li i grub­szą ich ścia­nę w po­rów­na­niu z cho­ry­mi męż­czy­zna­mi, za to ma­ją mniej­szy kom­po­nen­t ro­ze­dmo­wy.

W no­wej wer­sji za­le­ceń GOLD nie zmie­ni­ły się kry­te­ria dia­gno­stycz­ne PO­ChP i po­dział na IV sta­dia cho­ro­by. Pod­kre­śla się rów­nież, że cho­ro­ba ta pod­da­je się pre­wen­cji i le­cze­niu. Choć PO­ChP wciąż po­zo­sta­je cho­ro­bą nie­ule­czal­ną i po­stę­pu­ją­cą, to lep­sze zro­zu­mie­nie jej pa­to­me­cha­ni­zmów po­zwa­la na sto­so­wa­nie sku­tecz­niej­szych me­tod te­ra­peu­tycz­nych za­pew­nia­ją­cych opty­mal­ny efekt. Sto­su­jąc no­wo­cze­sne le­ki i pro­wa­dząc sku­tecz­ną wal­kę z na­ło­giem pa­le­nia, moż­na znacz­nie spo­wol­nić po­stęp cho­ro­by. W ak­tu­ali­za­cji wy­tycz­nych do­da­no in­for­ma­cję, że na­wet u pa­cjen­tów z umiar­ko­wa­ną i cięż­ką po­sta­cią PO­ChP moż­na uzy­skać po­pra­wę pa­ra­me­trów wen­ty­la­cyj­nych, sto­su­jąc le­ki cho­li­no­li­tycz­ne w po­łą­cze­niu z β­-mi­me­ty­ka­mi. Le­cze­nie dłu­go­dzia­ła­ją­cy­mi le­ka­mi ­cho­li­no­li­tycz­ny­mi po­pra­wia efek­tyw­ność re­ha­bi­li­ta­cji pul­mo­no­lo­gicz­nej. W ak­tu­ali­za­cji uwzględ­nio­no też wy­ni­ki du­że­go ba­da­nia kli­nicz­ne­go In­ve­sti­ga­ting New Stan­dards for Pro­phy­la­xis In Re­duc­tion of Exa­cer­ba­tions (IN­SPI­RE) opu­bli­ko­wa­ne­go w 2008 r. Wy­ka­za­ło ono, że te­ra­pia tio­tro­pium (dłu­godzia­ła­ją­cym le­kiem an­ty­cho­li­no­li­tycz­nym) jest rów­nie sku­tecz­na w  za­po­bie­ga­niu za­ostrze­niom PO­ChP jak te­ra­pia zło­żo­na wziew­nym gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idem i dłu­go­dzia­ła­ją­cym β­-mi­me­ty­kiem, choć pod­kre­śla się, że na tej ostat­niej te­ra­pii pa­cjen­ci czę­ściej koń­czy­li ba­da­nie. W wy­tycz­nych nie uwzględ­nio­no oce­nia­ne­go w tym ba­da­niu wpły­wu sto­so­wa­nych le­ków na śmier­tel­ność w PO­ChP, mi­mo ko­rzyst­ne­go dla te­ra­pii dwu­le­ko­wej wy­ni­ku. Po­zo­sta­wio­no na­to­miast pod­su­mo­wa­nie z ba­da­nia TORCH, w któ­rym nie wy­ka­za­no istot­ne­go sta­ty­stycz­nie wpły­wu tej te­ra­pii, w po­rów­na­niu z pla­ce­bo i jej kom­po­nen­ta­mi, na śmier­tel­ność wśród cho­rych. Za­ostrze­nia są głów­nym czyn­ni­kiem od­po­wie­dzial­nym za pro­gre­sję PO­ChP, a ich pre­wen­cja naj­sku­tecz­niej­szą me­to­dą wal­ki z tą cho­ro­bą.

W roz­dzia­le do­ty­czą­cym te­ra­pii do­da­no rów­nież wy­ni­ki ba­da­nia nad sku­tecz­no­ścią mu­ko­li­ty­ku – kar­bok­sy­cy­ste­iny – po­da­wa­ne­go u cho­rych wcze­śniej nie­le­czo­nych wziew­ny­mi gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi. Te­ra­pia tym le­kiem mo­że re­du­ko­wać czę­stość za­ostrzeń w po­rów­na­niu z gru­pą otrzy­mu­ją­cą pla­ce­bo. Na­le­ży jed­nak za­cho­wać ostroż­ność w  in­ter­pre­ta­cji wy­ni­ków ba­da­nia. Prze­pro­wa­dzo­no je bo­wiem se­lek­tyw­nie na po­pu­la­cji Chiń­czy­ków, a wzglę­dy ge­ne­tycz­ne i róż­ne na­ra­że­nie na czyn­ni­ki śro­do­wi­sko­we wpły­wa­ją na ob­raz fe­no­ty­po­wy cho­ro­by i od­po­wiedź na le­ki, dla­te­go mo­gą de­cy­do­wać o sku­tecz­no­ści te­ra­pii w jed­nej po­pu­la­cji i bra­ku sku­tecz­no­ści w in­nej. Znacz­nie istot­niej­szych dla prak­ty­ki kli­nicz­nej da­nych do­star­cza ba­da­nie Un­der­stan­ding Po­ten­tial Long­-term Im­pacts on Func­tion with Tio­tro­pium (UPLIFT), któ­re pro­wa­dzo­no m.in. w Pol­sce. Je­go wy­ni­ków nie uję­to w tej ak­tu­ali­za­cji wy­tycz­nych, by­ło bo­wiem opu­bli­ko­wa­ne w dru­giej po­ło­wie 2008 r. Wy­ka­za­ło ono, że tio­tro­pium do­da­ne do uprzednio stosowanej te­ra­pii zmniej­sza czę­stość za­ostrzeń i ry­zy­ko zgo­nu u cho­rych na PO­ChP. Je­go efek­tyw­ność w ha­mo­wa­niu spad­ku wy­dol­no­ści czyn­no­ścio­wej ukła­du od­de­cho­we­go mie­rzo­nej pa­ra­me­tra­mi spi­ro­me­trycz­ny­mi jest naj­więk­sza w II sta­dium cho­ro­by. Ba­da­nie UPLIFT, któ­re za­pew­ne zo­sta­nie uję­te w ko­lej­nej ak­tu­ali­za­cji GOLD, po raz pierw­szy na świe­cie po­ka­za­ło, że wcze­sne wdro­że­nie le­cze­nia u cho­rych z II sta­dium PO­ChP dłu­go­dzia­ła­ją­cym le­kiem ­cho­li­nolitycznym mo­dy­fi­ku­je prze­bieg cho­ro­by i w spo­sób istot­ny ha­mu­je po­stę­pu­ją­cy spa­dek FEV₁.

W te­ra­pii za­ostrzeń ugrun­to­wu­je się ko­rzyst­na ro­la gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów stosowanych ogólnie (skra­ca­ją czas trwa­nia za­ostrze­nia, po­pra­wia­ją funk­cję płuc mie­rzo­ną FEV₁, zmniej­sza­ją ry­zy­ko hi­pok­se­mii, zmniej­sza­ją ry­zy­ko na­wro­tu, czas ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du za­ostrze­nia i ry­zy­ko nie­po­wo­dze­nia te­ra­pii). Le­kiem pierw­sze­go wy­bo­ru po­wi­nien być do­ust­nie sto­so­wa­ny pred­ni­zo­lon. Bu­de­zo­nid w ne­bu­li­za­cji po­zo­sta­je al­ter­na­tyw­nym le­kiem dla gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów stosowanych doustnie w te­ra­pii za­ostrzeń.

Po­dob­nie jak w po­przed­nich wer­sjach za­le­ceń w ak­tu­ali­za­cji z 2008 r. pod­kre­śla się ro­lę re­ha­bi­li­ta­cji w pro­ce­sie te­ra­peu­tycz­nym. Wska­zu­je się rów­nież na efek­tyw­ność le­cze­nia chi­rur­gicz­ne­go nie­któ­rych po­sta­ci PO­ChP z ro­ze­dmą zlo­ka­li­zo­wa­ną w gór­nych pła­tach płuc i ni­ską wy­dol­no­ścią wy­sił­ko­wą. Le­cze­nie ope­ra­cyj­ne u tych cho­rych, zmniej­sza­ją­ce ob­ję­tość płuc, po­pra­wia ja­kość ich ży­cia, ale rów­nież zmniej­sza czę­stość za­ostrzeń i wy­dłu­ża czas do pierw­sze­go za­ostrze­nia.

Wciąż po­ku­tu­je po­gląd, że pa­cjent z PO­ChP, u któ­re­go roz­wi­ja się ostra nie­wy­dol­ność od­de­cho­wa, jest cho­rym źle ro­ku­ją­cym. Tym­cza­sem śmier­tel­ność u cho­rych wen­ty­lo­wa­nych z te­go po­wo­du jest niż­sza niż śmier­tel­ność u cho­rych in­tu­bo­wa­nych z in­nych przy­czyn. No­we wy­tycz­ne zwra­ca­ją uwa­gę, że ta­kie ni­czym nie­uza­sad­nio­ne po­dej­ście do pro­ble­mu mo­że opóź­niać de­cy­zję o in­tu­ba­cji cho­re­go na PO­ChP wy­ma­ga­ją­ce­go sztucz­nej wen­ty­la­cji.

W przy­pad­ku prze­wle­kłej nie­wy­dol­no­ści od­de­cho­wej u pa­cjen­tów z bar­dzo cięż­ką po­sta­cią PO­ChP sto­so­wa­nie nie­in­wa­zyj­nej wen­ty­la­cji jest nie­sku­tecz­ne, za­rów­no je­śli cho­dzi o opa­no­wa­nie ob­ja­wów kli­nicz­nych, ta­kich jak dusz­ność, zła to­le­ran­cja wy­sił­ko­wa, jak i o po­pra­wę obiek­tyw­nych pa­ra­me­trów ga­zo­me­trycz­nych czy ja­ko­ści ży­cia, i nie po­win­no być bra­ne pod uwa­gę w tej gru­pie cho­rych.

Wśród czyn­ni­ków prze­po­wia­da­ją­cych za­ostrze­nie PO­ChP wy­ma­ga­ją­ce po­now­nej ho­spi­ta­li­za­cji roz­po­zna­no sto­so­wa­nie do­ust­nych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów, prze­wle­kłą tle­no­te­ra­pię, złą ja­kość ży­cia i brak ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej.

W ra­por­cie pod­kre­śla się ro­lę kom­plek­so­wej opie­ki me­dycz­nej, uwzględ­nia­ją­cej re­ha­bi­li­ta­cję, w zmniej­sza­niu czę­sto­ści ho­spi­ta­li­za­cji i jej dłu­go­ści u pa­cjen­tów cho­ru­ją­cych na PO­ChP. Le­karz ro­dzin­ny i in­ter­ni­sta pra­cu­ją­cy w ośrod­kach pod­sta­wo­wej opie­ki me­dycz­nej są le­ka­rza­mi pierw­sze­go kon­tak­tu. To oni pierw­si roz­po­zna­ją PO­ChP i pierw­si wdra­ża­ją le­cze­nie. Z ni­mi też pa­cjent ma naj­ła­twiej­szy kon­takt i do nich uda­je się naj­czę­ściej, gdy je­go stan się po­gar­sza, np. w przy­pad­ku in­fek­cji. Dla­te­go sze­ro­ko pro­wa­dzo­na edu­ka­cja wśród tej gru­py le­ka­rzy oraz ści­sła współ­pra­ca ze spe­cja­li­sta­mi, a tak­że do­bry kon­takt z pa­cjen­tem i je­go współ­udział w pro­ce­sie te­ra­peu­tycz­nym są pod­sta­wą suk­ce­su w le­cze­niu ta­kiej cho­ro­by jak PO­ChP.

Pod­sta­wą wal­ki z cho­ro­bą prze­wle­kłą, spo­łecz­ną po­win­ny być do­bre wy­tycz­ne po­stę­po­wa­nia: dia­gno­sty­ki, te­ra­pii i pre­wen­cji, opar­te na do­wo­dach na­uko­wych i ich do­bra zna­jo­mość w śro­do­wi­sku me­dycz­nym, ale nie mniej waż­ne jest wpro­wa­dza­nie ich do co­dzien­nej prak­ty­ki. Za­chę­ca­my więc wszyst­kich le­ka­rzy do za­po­zna­nia się z peł­ną wer­sją wy­tycz­nych Świa­to­wej Ini­cja­ty­wy Zwal­cza­nia PO­ChP i przede wszyst­kim do ich sto­so­wa­nia. Za­pew­ni to na­szym pa­cjen­tom opie­kę me­dycz­ną na wy­so­kim po­zio­mie. Waż­ne jest też bu­do­wa­nie świa­do­mo­ści spo­łecz­nej do­ty­czą­cej pro­ble­mów cho­ro­by oraz za­an­ga­żo­wa­nie do wal­ki z nią sa­mych pa­cjen­tów i ich ro­dzi­ny.