dr hab. med. Da­riusz Mo­czul­ski

Czy każ­de­go cho­re­go na cu­krzy­cę po­win­no się le­czyć w spo­sób in­ten­syw­ny?

W stycz­niu 2009 r. opu­bli­ko­wa­no wspól­ne sta­no­wi­sko Ame­ri­can Dia­be­tes As­so­cia­tion (ADA) i dwóch ame­ry­kań­skich to­wa­rzystw kar­dio­lo­gicz­nych – Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy (ACC) oraz Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion (AHA) – do­ty­czą­ce in­ten­syw­ne­go le­cze­nia cu­krzy­cy w ce­lu pre­wen­cji zda­rzeń ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Pu­bli­ka­cja ta by­ła ko­men­ta­rzem do wy­ni­ków trzech du­żych ba­dań kli­nicz­nych, któ­re opu­bli­ko­wa­no w 2008 r.: Ac­tion in Dia­be­tes and Va­scu­lar Di­se­ase: Pre­te­rax and Dia­mi­cron Mo­di­fied Re­le­ase Con­trol­led Eva­lu­ation (AD­VAN­CE), Ac­tion to Con­trol Car­dio­va­scu­lar Risk in Dia­be­tes (AC­CORD) i Ve­te­rans Af­fa­irs Dia­be­tes Trial (VADT). W żad­nym z nich nie uda­ło się udo­wod­nić, że in­ten­syw­ne le­cze­nie cu­krzy­cy ty­pu 2 zmniej­sza ry­zy­ko zda­rzeń ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. W ba­da­niu AC­CORD stwier­dzo­no na­wet zwięk­szo­ną umie­ral­ność cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2, któ­rych le­czo­no w ten spo­sób. Czy po­win­no się więc za­nie­chać in­ten­syw­nej te­ra­pii w przy­pad­ku tej cho­ro­by?

W swym sta­no­wi­sku trzy to­wa­rzy­stwa na­uko­we sta­ra­ją się za­po­biec zbyt po­chop­ne­mu in­ter­pre­to­wa­niu wy­ni­ków tych ba­dań. Za­war­te w ich pu­bli­ka­cji wnio­ski moż­na przed­sta­wić w punk­tach.

1. Nie ma żad­nych wąt­pli­wo­ści, że in­ten­syw­ne le­cze­nie cu­krzy­cy – za­rów­no ty­pu 1, jak i ty­pu 2 – zmniej­sza ry­zy­ko po­wi­kłań mi­kro­na­czy­nio­wych. Brak wpły­wu in­ten­syw­ne­go le­cze­nia cu­krzy­cy ty­pu 2 na ry­zy­ko zda­rzeń ser­co­wo­-na­czy­nio­wych w ba­da­niach AD­VAN­CE, AC­CORD i VADT nie po­wi­nien pro­wa­dzić do za­nie­cha­nia in­ten­syw­nej te­ra­pii tej cho­ro­by.

2. W ce­lu za­po­bie­ga­nia zda­rze­niom ser­co­wo­-na­czy­nio­wym za­le­ca się wie­lo­kie­run­ko­wą kon­tro­lę wszyst­kich czyn­ni­ków ry­zy­ka, ta­kich jak nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi czy za­bu­rze­nia go­spo­dar­ki li­pi­do­wej. Re­ko­men­du­je się rów­nież sto­so­wa­nie kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go i mo­dy­fi­ka­cję try­bu ży­cia. Dzię­ki ta­kie­mu wie­lo­kie­run­ko­we­mu dzia­ła­niu licz­ba zda­rzeń ser­co­wo­-na­czy­nio­wych w ba­da­niach AD­VAN­CE, AC­CORD i VADT by­ła niż­sza, niż pier­wot­nie za­kła­da­no przy ich pro­jek­to­wa­niu.

3. Do­wo­dy ko­rzyst­niej­sze­go wpły­wu in­ten­syw­ne­go le­cze­nia cu­krzy­cy na zmniej­sze­nie licz­by zda­rzeń ser­co­wo­-na­czy­nio­wych są moc­niej­sze w przy­pad­ku cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 1.

4. Ana­li­za wy­ni­ków uzy­ska­nych w pod­gru­pach cho­rych z ba­dań AD­VAN­CE, AC­CORD i VADT su­ge­ru­je, że oso­by z krót­ko­trwa­ją­cą cu­krzy­cą i bez roz­wi­nię­tych zmian miaż­dży­co­wych mo­gą od­no­sić ko­rzy­ści z in­ten­syw­ne­go le­cze­nia cu­krzy­cy, je­śli cho­dzi o zmniej­sze­nie ry­zy­ka zda­rzeń ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Na­to­miast u osób z dłu­go­trwa­ją­cą cu­krzy­cą, cięż­ką hi­po­gli­ke­mią w wy­wia­dzie, za­awan­so­wa­ny­mi zmia­na­mi miaż­dży­co­wy­mi i w star­szym wie­ku ry­zy­ko zwią­za­ne z ta­kim le­cze­niem mo­że prze­wyż­szać po­ten­cjal­ne ko­rzy­ści.

5. Na­le­ży za­po­bie­gać cięż­kiej hi­po­gli­ke­mii. Nie po­win­no się za wszel­ką ce­nę dą­żyć do osią­gnię­cia ce­lu le­cze­nia cu­krzy­cy, czy­li otrzy­ma­nia po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej (HbA_1c) po­ni­żej 7%, je­że­li jest to trud­ne i nie­bez­piecz­ne.

6. Wy­ni­ki ba­dań AD­VAN­CE, AC­CORD i VADT nie po­win­ny być pod­sta­wą do zmia­ny do­tych­cza­so­we­go ogól­ne­go ce­lu le­cze­nia cu­krzy­cy, czy­li osią­gnię­cia po­zio­mu HbA_1c<7%.

7. Ce­le te­ra­pii cu­krzy­cy po­win­ny być in­dy­wi­du­ali­zo­wa­ne. U osób ze świe­żo roz­po­zna­ną cu­krzy­cą, z dłu­gim ocze­ki­wa­nym cza­sem prze­ży­cia i bez cho­rób ser­co­wo­-na­czy­nio­wych za cel le­cze­nia moż­na przy­jąć osią­gnię­cie na­wet niż­sze­go po­zio­mu HbA­_1c niż <7%. Na­to­miast u osób z przy­pad­ka­mi cięż­kie­go nie­do­cu­krze­nia, krót­kim ocze­ki­wa­nym cza­sem prze­ży­cia, dłu­go­trwa­łą cu­krzy­cą i za­awan­so­wa­ny­mi po­wi­kła­nia­mi wy­zna­czo­ny cel te­ra­pii mo­że być mniej ry­go­ry­stycz­ny niż HbA_1c<7%. Do­ty­czy to przy­pad­ków, w któ­rych do­tych­cza­so­wy cel te­ra­pii jest trud­ny do osią­gnię­cia mi­mo prze­pro­wa­dze­nia edu­ka­cji cho­re­go, za­sto­so­wa­nia sa­mo­kon­tro­li i le­cze­nia far­ma­ko­lo­gicz­ne­go.