Dostęp Otwarty

Program edukacyjny: diabetologia

Cukrzyca ciążowa: co po porodzie? Metody zmniejszania odległego ryzyka

Meena Khandelwal, MD

Department of Obstetrics and Gynecology, Cooper University Hospital/University of Medicine and Dentistry of New Jersey, USA

GDM: Postpartum Management to Reduce Long-Term Risks Current Diabetes Reports 2008, 8:287-293

Tłum. Alicja Jabłońska-Som

Program edukacyjny koordynowany przez prof. dr hab. med. Lilianę Majkowską

Ad­res do ko­re­spon­den­cji: De­part­ment of Ob­ste­trics and Gy­ne­co­lo­gy, Co­oper Uni­ver­si­ty Ho­spi­tal/ Uni­ver­si­ty of Me­di­ci­ne and Den­ti­stry of New Jer­sey, 3 Co­oper Pla­za, 623 Dor­ran­ce, Cam­den, NJ 08103, USA. E­-ma­il: Khan­del­wal­-me­ena@co­oper­he­alth.edu

W SKRÓ­CIE

Czę­stość wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­cy dra­ma­tycz­nie ro­śnie. Rocz­nie roz­po­zna­je się tę cho­ro­bę u 1,3 mln osób. Ko­bie­ty z cu­krzy­cą cią­żo­wą znaj­du­ją się w gru­pie zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka roz­wo­ju jaw­nej kli­nicz­nie cu­krzy­cy w póź­niej­szym wie­ku. Co wię­cej, ich dzie­ci, ma­ją­ce kon­takt ze śro­do­wi­skiem cu­krzy­co­wym w fa­zie roz­wo­ju we­wnątrz­ma­cicz­ne­go, za­gro­żo­ne są oty­ło­ścią, nie­to­le­ran­cją glu­ko­zy i cu­krzy­cą ty­pu 2. Cu­krzy­ca za­po­wia­da cu­krzy­cę. Roz­po­zna­nie cu­krzy­cy cią­żo­wej umoż­li­wia wdro­że­nie me­tod pro­fi­lak­ty­ki czy też opóź­nie­nia wy­stą­pie­nia cu­krzy­cy i póź­nych jej po­wi­kłań. W ar­ty­ku­le przed­sta­wio­no zna­cze­nie te­ra­pii za po­mo­cą die­ty, ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej i far­ma­ko­te­ra­pii w pro­fi­lak­ty­ce cu­krzy­cy ty­pu 2 u ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dzie.

Wpro­wa­dze­nie

Cu­krzy­ca to prze­wle­kła cho­ro­ba, spo­wo­do­wa­na nie­do­sta­tecz­nym wy­twa­rza­niem in­su­li­ny pro­wa­dzą­cym do hi­per­gli­ke­mii. W cho­ro­bie tej do­cho­dzi do roz­wo­ju po­waż­nych po­wi­kłań, któ­re są przy­czy­ną zwięk­szo­nej cho­ro­bo­wo­ści i umie­ral­no­ści. Cu­krzy­ca rów­nie czę­sto wy­stę­pu­je u męż­czyzn i u ko­biet. Obec­nie w Sta­nach Zjed­no­czo­nych co ro­ku wy­kry­wa się ją u 1,3 mln osób,2 a czę­stość jej wy­stę­po­wa­nia w po­pu­la­cji wzro­sła z 4,9% w 1990 r. do 6,5% w 1998.1 Kosz­ty opie­ki zdro­wot­nej są ogrom­ne: w 1997 r. wy­no­si­ły one 98 mld do­la­rów, w 2002 r. – 132 mld, a w 2007 r. – 174 mld.1,3,4 Ozna­cza to ok. 25% wzrost wy­dat­ków na opie­kę zdro­wot­ną w cią­gu 5 lat. Da­ne te pod­kre­śla­ją, jak waż­na jest pre­wen­cja cu­krzy­cy w po­pu­la­cji szcze­gól­nie za­gro­żo­nej, na­wet je­śli choćby w mi­ni­mal­nym stop­niu uda­ło­by się dzię­ki te­mu po­wstrzy­mać glo­bal­ną epi­de­mię.

Wia­do­mo, że ko­bie­ty z roz­po­zna­ną cu­krzy­cą cią­żo­wą na­le­żą do gru­py zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka roz­wo­ju cu­krzy­cy w póź­niej­szym wie­ku.5-9 Co wię­cej, ich dzie­ci, na­ra­żo­ne w fa­zie roz­wo­ju we­wnątrz­ma­cicz­ne­go na prze­by­wa­nie w śro­do­wi­sku cu­krzy­co­wym, za­gro­żo­ne są oty­ło­ścią, nie­to­le­ran­cją glu­ko­zy i roz­wo­jem jaw­nej cu­krzy­cy.10,11 Sta­ją się przez to gru­pą szcze­gól­nie za­gro­żo­ną, któ­ra wy­ma­ga wzmo­żo­nej pro­fi­lak­ty­ki w ce­lu po­wstrzy­ma­nia tej epi­de­mio­lo­gicz­nej ka­ska­dy, w któ­rej w każ­dym po­ko­le­niu przy­by­wa oty­łych dzie­ci cho­rych, za­gro­żo­nych w póź­niej­szym wie­ku cu­krzy­cą. Sku­tecz­na pro­fi­lak­ty­ka wy­ma­ga edu­ka­cji, współ­dzia­ła­nia i wza­jem­ne­go wspar­cia wie­lu osób. Trze­ba wy­two­rzyć wie­lo­stop­nio­wą stra­te­gię pre­wen­cji cu­krzy­cy, uwzględ­nia­ją­cą in­ter­wen­cje w okre­sie cią­ży, tuż po po­ro­dzie i w póź­niej­szym cza­sie, w tym dłu­go­ter­mi­no­wą edu­ka­cję zdro­wot­ną i po­rad­nic­two pre­na­tal­ne. Z mo­de­li eko­no­micz­nych wy­ni­ka, że uru­cho­mie­nie pro­gra­mów pro­fi­lak­tycz­nych na­kie­ro­wa­nych na gru­pę ko­biet wy­so­kie­go ry­zy­ka przy­nie­sie zna­czą­ce oszczęd­no­ści.12

Small 1624

Ta­be­la 1. Opie­ka po­po­ro­do­wa u ko­biet z prze­by­tą cu­krzy­cą cią­żo­wą

Pro­fi­lak­ty­ka cu­krzy­cy od­by­wa się na wie­lu po­zio­mach: obej­mu­je ba­da­nia prze­sie­wo­we, edu­ka­cję, mo­dy­fi­ka­cję za­cho­wań i sty­lu ży­cia, a tak­że far­ma­ko­te­ra­pię. Suk­ces pro­fi­lak­ty­ki za­le­ży w głów­nej mie­rze od po­dej­ścia wie­lo­dy­scy­pli­nar­ne­go – za­an­ga­żo­wa­nia m.in. po­łoż­ni­ków, per­ina­to­lo­gów, gi­ne­ko­lo­gów, in­ter­ni­stów, en­do­kry­no­lo­gów, die­te­ty­ków, spe­cja­li­stów z za­kre­su edu­ka­cji cu­krzy­co­wej, każ­dy z tych spe­cja­li­stów ma bo­wiem wie­le oka­zji do pod­kre­śla­nia istot­nych kwe­stii zdro­wot­nych i za­chę­ca­nia cho­rych do pro­wa­dze­nia wła­ści­wych dzia­łań pro­fi­lak­tycz­nych. Aby włą­czyć do dzia­łań pre­wen­cyj­nych ga­bi­ne­ty le­ka­rzy ro­dzin­nych, to­wa­rzy­stwa na­uko­we po­win­ny lob­bo­wać za wpro­wa­dze­niem re­fun­da­cji po­rad­nic­twa i me­tod pre­wen­cji, w tym osob­ne­go fi­nan­so­wa­nia mo­ni­to­ro­wa­nia sta­nu zdro­wia pod­opiecz­nych (za­miast do­myśl­ne­go uwzględ­nia­nia tej dzia­łal­no­ści w ogól­nych kosz­tach pro­ce­dur). W ide­al­nych wa­run­kach pre­wen­cję na­le­ża­ło­by roz­po­cząć przy pierw­szej cią­ży – ko­bie­ty z cu­krzy­cą cią­żo­wą są bo­wiem gru­pą ob­ję­tą sta­łą opie­ką le­kar­ską, a na do­da­tek go­to­wą do po­świę­ceń dla do­bra po­tom­stwa. War­to pod­kre­ślić już we wcze­snym okre­sie cią­ży, że nie­to­le­ran­cja glu­ko­zy nie za­wsze ma cha­rak­ter prze­mi­ja­ją­cy, a tak­że uświa­do­mić, ja­kie wią­żą się z nią za­gro­że­nia w od­le­głej per­spek­ty­wie, i po­in­for­mo­wać o ko­niecz­no­ści mo­ni­to­ro­wa­nia sta­nu zdro­wia po po­ro­dzie, uwzględ­nia­jąc tak­że me­to­dy te­ra­pii umoż­li­wia­ją­ce mi­ni­ma­li­za­cję ry­zy­ka (tab. 1).

Dziś ko­bie­tę z cu­krzy­cą cią­żo­wą ota­cza się sta­łą opie­ką przed po­ro­dem i w je­go trak­cie, po po­ro­dzie ogra­ni­cza się ona do przy­pad­ko­wych po­rad. Gi­ne­ko­lo­dzy nie zaj­mu­ją się pro­fi­lak­ty­ką cu­krzy­cy, po­nie­waż nie zda­ją so­bie spra­wy z te­go, jak jest istot­na, al­bo usłu­gi te nie są ob­ję­te re­fun­da­cją.13 Le­ka­rze pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej tak­że nie przy­wią­zu­ją do te­go na­le­ży­tej wa­gi, praw­do­po­dob­nie ze wzglę­du na dłu­gi czas, ja­ki upły­wa do po­ja­wie­nia się pierw­szych po­wi­kłań, a także brak kon­trak­ta­cji ta­kich usług zdro­wot­nych jak pro­fi­lak­ty­ka. Ten stan moż­na zmie­nić, na przy­kład uzna­jąc gi­ne­ko­lo­gów za le­ka­rzy pierw­sze­go kon­tak­tu al­bo od­po­wied­nio fi­nan­su­jąc usłu­gi pro­fi­lak­tycz­ne. War­to by­ło­by ja­sno okre­ślić za­da­nia dla pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej, by unik­nąć nie­po­ro­zu­mień, kto od­po­wia­da za ba­da­nia prze­sie­wo­we. Le­ka­rze pro­po­nu­ją ta­kie ba­da­nia mniej niż 2/3 ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą, przy czym tyl­ko po­ło­wa się im pod­da­je.13,14 Mo­że to wy­ni­kać ze zmien­nej si­ły per­swa­zji le­ka­rza. Kim i wsp.15 wy­ka­za­li, że ko­bie­ty, któ­re pa­mię­ta­ły, że le­karz do­ra­dził im ta­kie ba­da­nie po po­ro­dzie, i że otrzy­ma­ły wy­ni­ki z la­bo­ra­to­rium, czę­ściej pod­da­wa­ły się ko­lej­nym ba­da­niom prze­sie­wo­wym w kie­run­ku cu­krzy­cy.

Ba­da­nia prze­sie­wo­we i dłu­go­trwa­ła ob­ser­wa­cja

Small 4647

Ta­be­la 2. Ba­da­nia prze­sie­wo­we w kie­run­ku cu­krzy­cy

Stę­że­nie glu­ko­zy we krwi tuż po po­ro­dzie rzad­ko upraw­nia do roz­po­zna­nia cu­krzy­cy, wy­star­cza­ją­ce jest za­tem prze­pro­wa­dze­nie kil­ku (przy­god­nych lub o okre­ślo­nych go­dzi­nach) ba­dań krwi po­bra­nej z pal­ca.16 W póź­niej­szym okre­sie w ra­mach ba­dań prze­sie­wo­wych moż­na ozna­czać gli­ke­mię na czczo (w 6-12 ty­go­dniu po po­ro­dzie zgod­nie z za­le­ce­nia­mi Ame­ri­can Dia­be­tes As­so­cia­tion) lub prze­pro­wa­dzić dwu­go­dzin­ny test ob­cią­że­nio­wy z uży­ciem 75 g glu­ko­zy (za­le­ca­ny przez WHO) (tab. 2). Ozna­cze­nia gli­ke­mii na czczo są po­wszech­niej­sze z uwagi na łatwość wyko­na­nia ba­da­nia, więk­szą sta­bil­ność i po­wta­rzal­ność wy­ni­ków; ogra­ni­cze­niem jest jed­nak ma­ła czu­łość (34%).16 Do­ust­ny test to­le­ran­cji glu­ko­zy, mi­mo że jest naj­lep­szym ba­da­niem, je­śli cho­dzi o iden­ty­fi­ka­cję pa­cjen­tek z trwa­ły­mi za­bu­rze­nia­mi kon­tro­li gli­ke­mii w okre­sie po­po­ro­do­wym, jest kosz­tow­ny i cza­so­chłon­ny. Nie­mal u 20% ko­biet nie uda­je się pra­wi­dło­wo prze­pro­wa­dzić te­go ba­da­nia.17 Być mo­że ba­da­nie prze­sie­wo­we na­le­ży do­brać in­dy­wi­du­al­nie dla pa­cjent­ki, bio­rąc pod uwa­gę moż­li­wo­ści je­go wy­ko­na­nia i wia­ry­god­ność uzy­ski­wa­nych wy­ni­ków dia­gno­stycz­nych. W ostat­nich za­le­ce­niach Ame­ri­can Dia­be­tes As­so­cia­tion przy­zna­je, że choć do­ust­ny test to­le­ran­cji glu­ko­zy jest czul­szy i bar­dziej swo­isty, to w ra­mach ru­ty­no­wych ba­dań prze­sie­wo­wych po­win­no się sto­so­wać ozna­cza­nie gli­ke­mii na czczo. Ko­bie­ty z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka po­win­ny być jed­nak kie­ro­wa­ne na do­ust­ny test to­le­ran­cji glu­ko­zy, na­wet je­śli uzy­sku­ją pra­wi­dło­we wy­ni­ki ozna­cze­nia gli­ke­mii na czczo.18 Przy­god­ne ozna­cze­nia glu­ko­zy i ba­da­nie po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej (HbA1c) ma­ją zbyt ma­łą czu­łość w prze­sie­wo­wej dia­gno­sty­ce nie­pra­wi­dło­wej to­le­ran­cji glu­ko­zy.

Je­śli wy­nik ba­da­nia prze­sie­wo­we­go oka­że się pra­wi­dło­wy, a nie ma po­waż­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka, ba­da­nie moż­na po­wtó­rzyć po 3 la­tach. U ko­biet, u któ­rych wy­stę­pu­ją czyn­ni­ki ry­zy­ka, ba­da­nia po­wta­rza się co rok (tab. 3). Po roz­po­zna­niu upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy wska­za­na jest 3-mie­sięcz­na ob­ser­wa­cja; w ra­zie jaw­nej cu­krzy­cy za­le­ca się in­ten­syw­ny mo­ni­to­ring i utrzy­my­wa­nie po­zio­mu HbA1c po­ni­żej 7%. In­ten­syw­niej­sze po­stę­po­wa­nie za­le­ca Fi­fth In­ter­na­tio­nal Work­shop­-Con­fe­ren­ce on GDM: we­dle tych re­ko­men­da­cji w 1-3 dni po po­ro­dzie na­le­ży prze­pro­wa­dzić ba­da­nie gli­ke­mii na czczo lub ozna­czyć przy­god­ną war­tość gli­ke­mii, w 6-12 ty­go­dni póź­niej trze­ba prze­pro­wa­dzić do­ust­ny test ob­cią­że­nia glu­ko­zą, któ­ry wy­ma­ga po­wtó­rze­nia po ro­ku i po­tem w od­stę­pach 3-let­nich, z ozna­cza­niem w mię­dzy­cza­sie (co ro­ku) stę­że­nia glu­ko­zy we krwi na czczo.19 Do­ust­ny test to­le­ran­cji glu­ko­zy trze­ba po­wtó­rzyć, na­wet je­śli pa­cjent­ka zgło­si­ła się do le­ka­rza przed zaj­ściem w cią­żę.

Cu­krzy­ca cią­żo­wa a kar­mie­nie pier­sią

Small 2132

Ta­be­la 3. Czyn­ni­ki ry­zy­ka pro­gre­sji do jaw­nej cu­krzy­cy

Na­le­ży bez­względ­nie za­le­cać kar­mie­nie dziec­ka pier­sią, z uwa­gi na licz­ne ko­rzy­ści zdro­wot­ne za­rów­no dla no­wo­rod­ka, jak i dla mat­ki. Wpi­su­je się to w ce­le pro­gra­mu He­al­thy Pe­ople 2010 i jest zgod­ne z re­ko­men­da­cją Ame­ri­can Aca­de­my of Pe­dia­trics, zwłasz­cza w przy­pad­ku nie­mow­ląt z ro­dzin sil­nie ob­cią­żo­nych cu­krzy­cą.20 Kar­mie­nie pier­sią za­po­bie­ga za­rów­no nie­do­ży­wie­niu, jak i prze­kar­mia­niu no­wo­rod­ka, po­nad­to – być mo­że z uwa­gi na za­war­tość hor­mo­nów – ob­ni­ża od­le­głe ry­zy­ko roz­wo­ju oty­ło­ści, cu­krzy­cy, nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go i in­nych cho­rób ukła­du krą­że­nia. Od­wrot­na ko­re­la­cja mię­dzy kar­mie­niem pier­sią a oty­ło­ścią jest za­leż­na od daw­ki (ok. 4% re­duk­cji ry­zy­ka nad­wa­gi na każ­dy mie­siąc kar­mie­nia pier­sią) i wi­docz­na we wszyst­kich gru­pach wie­ko­wych i et­nicz­nych.21 Po­dob­nie, dzie­ci kar­mio­ne pier­sią przez przy­naj­mniej 2 la­ta rza­dziej za­pa­da­ją na cu­krzy­cę ty­pu 2. Je­śli wziąć pod uwa­gę mat­kę, lak­ta­cja na­si­la wy­da­tek ener­ge­tycz­ny o 15-25%, co praw­do­po­dob­nie od­po­wia­da za istot­nie niż­sze war­to­ści gli­ke­mii u ko­biet kar­mią­cych po po­ro­dzie pier­sią niż u sto­su­ją­cych sztucz­ne mie­szan­ki. W po­rów­na­niu z ko­bie­ta­mi, któ­re nie kar­mi­ły pier­sią, u ko­biet kar­mią­cych na­tu­ral­nie ob­ser­wu­je się tak­że więk­szy uby­tek ma­sy cia­ła lub mniej­szy jej przy­rost i mniej­szy ob­wód w pa­sie po ro­ku, 10 i 15 la­tach. Co wię­cej, naj­więk­sze ko­rzy­ści mo­gą od­nieść ko­bie­ty, któ­re naj­rza­dziej de­cy­du­ją się na kar­mie­nie pier­sią, np. z po­wi­kła­ną cu­krzy­cą lub oty­łe.

Cu­krzy­ca cią­żo­wa a an­ty­kon­cep­cja

O an­ty­kon­cep­cji na­le­ży wspo­mnieć z trzech po­wo­dów: po pierw­sze, jest to spo­sób na unik­nię­cie cu­krzy­cy cią­żo­wej przez za­po­bie­ga­nie ko­lej­ne­mu zaj­ściu w cią­żę;22 po dru­gie, da­je ona moż­li­wość unik­nię­cia wad wro­dzo­nych u dziec­ka, gdy cią­żę uda się za­pla­no­wać w okre­sie opty­mal­ne­go wy­rów­na­nia gli­ke­mii (do­ty­czy cho­rych na cu­krzy­cę),18 i po trze­cie, nie­któ­re me­to­dy an­ty­kon­cep­cji mo­gą uspo­sa­biać do roz­wo­ju cu­krzy­cy lub ze­spo­łu me­ta­bo­licz­ne­go.23 Wy­bór me­to­dy an­ty­kon­cep­cji u ko­bie­ty z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dach za­le­ży nie tyl­ko od jej sty­lu ży­cia i in­dy­wi­du­al­nych pre­fe­ren­cji, ale tak­że od wpły­wu an­ty­kon­cep­cji na kar­mie­nie pier­sią i od­le­głe ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy. Nie bez zna­cze­nia jest też zwięk­szo­ne ry­zy­ko cho­ro­by za­krze­po­wo­-za­to­ro­wej i uda­ru.

Dla wie­lo­ró­dek, któ­re nie chcą mieć wię­cej dzie­ci, ide­al­ną me­to­dą an­ty­kon­cep­cji jest ste­ry­li­za­cja chi­rur­gicz­na. Je­śli ko­bie­ta z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka pre­fe­ru­je me­to­dę od­wra­cal­ną, ide­al­nym wy­bo­rem jest wkład­ka we­wnątrz­ma­cicz­na za­wie­ra­ją­ca miedź lub le­wo­nor­ge­strel – jej wskaź­nik nie­sku­tecz­no­ści jest bar­dzo ni­ski (<1%) i nie ma ona wpły­wu na me­ta­bo­lizm. U ko­biet z cu­krzy­cą sto­su­ją­cych wkład­ki we­wnątrz­ma­cicz­ne nie ob­ser­wu­je się zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka cho­rób za­pal­nych w ob­rę­bie mied­ni­cy mniej­szej.24 Ko­lej­ną na li­ście opty­mal­nych me­tod za­po­bie­ga­nia cią­ży u ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dzie jest zło­żo­na an­ty­kon­cep­cja hor­mo­nal­na z za­sto­so­wa­niem ma­łych da­wek hor­mo­nów. Pre­fe­ru­je się sto­so­wa­nie pre­pa­ra­tów o naj­mniej­szej za­war­to­ści es­tro­ge­nu (20-35 μg ety­ny­lo­estra­dio­lu) i naj­mniej­szej daw­ce naj­słab­sze­go ge­sta­ge­nu. Te pre­pa­ra­ty nie zwięk­sza­ją ry­zy­ka cu­krzy­cy u ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dzie, nie­za­leż­nie od te­go, czy kar­mi­ły pier­sią i ja­kie ma­ją stę­że­nie tri­gli­ce­ry­dów.23 Więk­szość zło­żo­nych do­ust­nych środ­ków an­ty­kon­cep­cyj­nych wy­ka­zu­je neu­tral­ne (es­tro­ge­no­we) dzia­ła­nie na go­spo­dar­kę wę­glo­wo­da­no­wą i li­pi­do­wą. Cha­rak­te­ry­zu­ją się ni­skim wskaź­ni­kiem nie­sku­tecz­no­ści (1-2%), jed­nak po­win­no się uni­kać ich sto­so­wa­nia w okre­sie 4-6 ty­go­dni po po­ro­dzie. Nie na­le­ży ich też sto­so­wać u ko­biet z mi­gre­ną, nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym, oty­ło­ścią, hi­per­li­pi­de­mią, za­bu­rze­nia­mi krzep­nię­cia, pa­lą­cych pa­pie­ro­sy lub z cho­ro­bą za­krze­po­wo­-za­to­ro­wą w wy­wia­dzie ro­dzin­nym, udo­wod­nio­no bo­wiem zwią­zek es­tro­ge­nów z nad­krze­pli­wo­ścią i ry­zy­kiem uda­ru. Me­to­dy me­cha­nicz­ne (pre­zer­wa­ty­wy, dia­frag­my, kap­tur­ki, środ­ki plem­ni­ko­bój­cze) tak­że są bar­dzo bez­piecz­ne, po­nie­waż nie wy­ka­zu­ją dzia­ła­nia ogól­no­ustro­jo­we­go; ma­ją jed­nak wy­so­ki wskaź­nik nie­sku­tecz­no­ści (ok. 20%), a ich sto­so­wa­nie wy­ma­ga sil­nej mo­ty­wa­cji pa­cjent­ki i jej part­ne­ra.

Z ko­lei środ­ki an­ty­kon­cep­cyj­ne jed­no­skład­ni­ko­we (tj. za­wie­ra­ją­ce wy­łącz­nie ge­sta­ge­ny; do­ust­ne lub wstrzy­ki­wa­ne), mi­mo ko­rzyst­ne­go dzia­ła­nia u ko­biet kar­mią­cych pier­sią, 3-krot­nie zwięk­sza­ją ry­zy­ko pro­gre­sji za­bu­rzeń wę­glo­wo­da­no­wych, aż do roz­wo­ju cu­krzy­cy.23,25 Wy­da­je się, że ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy wzra­sta pro­por­cjo­nal­nie do cza­su sto­so­wa­nia tych środ­ków (je­śli trwa dłu­żej niż 4 mie­sią­ce) i do­ty­czy głów­nie ko­biet ze stę­że­niem tri­gli­ce­ry­dów >150 mg/dl. Naj­czę­ściej ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy zwięk­sza się, gdy środ­ki ge­sta­gen­ne po­da­je się w okre­sie kar­mie­nia pier­sią. Być mo­że od­po­wia­da za to po­gor­sze­nie in­su­li­now­raż­li­wo­ści zwią­za­ne z przy­ro­stem ma­sy cia­ła (pro­ge­ste­ron na­si­la ape­tyt), na­ra­sta­niem pod wpły­wem pro­ge­ste­ro­nu opor­no­ści na dzia­ła­nie in­su­li­ny u ko­biet z wyj­ścio­wo ob­ni­żo­ną in­su­li­now­raż­li­wo­ścią (zwięk­szo­ne stę­że­nie tri­gli­ce­ry­dów mo­że być mar­ke­rem opor­no­ści na dzia­ła­nie in­su­li­ny) oraz bra­kiem zrów­no­wa­że­nia wpły­wu pro­ge­ste­ro­nu przez es­tro­ge­ny w okre­sie kar­mie­nia pier­sią, któ­ry jest sta­nem ni­sko­estro­gen­nym. Je­dy­nym za­strze­że­niem jest fakt, iż po­wy­żej wy­mie­nio­ne ob­ser­wa­cje uzy­ska­no z ba­dań prze­pro­wa­dzo­nych je­dy­nie w po­pu­la­cji La­ty­no­sek. Nie wia­do­mo, czy po od­sta­wie­niu pro­ge­ste­ro­no­wych do­ust­nych środ­ków an­ty­kon­cep­cyj­nych utrzy­mu­je się stan upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy ani czy środ­ki te po­dob­nie dzia­ła­ją u ko­biet, któ­re nie kar­mią pier­sią. Tak czy ina­czej, w okre­sie lak­ta­cji na­le­ży uni­kać dłu­go­trwa­łe­go sto­so­wa­nia tych pre­pa­ra­tów.

Ko­bie­ty mo­gą się oba­wiać sto­so­wa­nia ja­kich­kol­wiek le­ków w okre­sie lak­ta­cji z uwa­gi na to, że mo­gą wpły­wać na wy­twa­rza­nie mle­ka lub na zdro­wie dziec­ka. W pierw­szych trzech ty­go­dniach po po­ro­dzie nie jest ko­niecz­na żad­na me­to­da an­ty­kon­cep­cji (naj­wcze­śniej­sza opi­sa­na owu­la­cja wy­stą­pi­ła w 25 dni po po­ro­dzie). Moż­na oprzeć się na me­to­dzie lak­ta­cyj­ne­go bra­ku owu­la­cji (Lac­ta­tion Ame­nor­r­hea Me­thod), pod wa­run­kiem jed­nak, że dziec­ko bę­dzie kar­mio­ne tyl­ko pier­sią, na żą­da­nie, i je­dy­nie przez pierw­sze 6 mie­się­cy (ry­zy­ko zaj­ścia w cią­żę przy tej me­to­dzie sza­cu­je się na 1,2%).26 Po 6 mie­sią­cach lub je­śli po­ja­wi się mie­siącz­ka, lub gdy dziec­ko do­kar­mia się mie­szan­ka­mi sztucz­ny­mi, ko­niecz­ne sta­je się sto­so­wa­nie do­dat­ko­wej me­to­dy an­ty­kon­cep­cji. Roz­sąd­nym wy­bo­rem jest wkład­ka we­wnątrz­ma­cicz­na (o wy­so­kiej sku­tecz­no­ści) lub me­to­dy me­cha­nicz­ne (o ni­skiej sku­tecz­no­ści) uzu­peł­nio­ne me­to­dą lak­ta­cyj­ne­go za­ha­mo­wa­nia owu­la­cji. Do­ust­ne jed­no­skład­ni­ko­we środ­ki an­ty­kon­cep­cyj­ne nie wpły­wa­ją na ob­ję­tość po­kar­mu ko­bie­ce­go, wpływ zło­żo­nej an­ty­kon­cep­cji hor­mo­nal­nej jest dys­ku­syj­ny. Na­le­ży uni­kać prze­dłu­żo­ne­go (zwłasz­cza po­wy­żej 4 mie­się­cy) sto­so­wa­nia środ­ków o dzia­ła­niu wy­łącz­nie ge­sta­gen­nym; 6 do 8 ty­go­dni po po­ro­dzie moż­na je za­stą­pić zło­żo­ny­mi do­ust­ny­mi środ­ka­mi o ma­łej za­war­to­ści hor­mo­nów – zwłasz­cza je­śli ko­bie­ta re­gu­lar­nie kar­mi pier­sią. Oba­wy pa­cjent­ki moż­na pró­bo­wać roz­wiać, tłu­ma­cząc, że do mle­ka prze­ni­ka je­dy­nie <1% daw­ki przy­ję­tej przez mat­kę i że stę­że­nia hor­mo­nów są po­dob­ne jak w nor­mal­nym cy­klu owu­la­cyj­nym.26