W SKRÓ­CIE

Zga­ga wy­stę­pu­je bar­dzo czę­sto. W USA ok. 20% do­ro­słych od­czu­wa ją co naj­mniej raz w ty­go­dniu. W za­le­ce­niach do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku (GERD – ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase) re­ko­men­du­je się wy­ko­ny­wa­nie ba­dań dia­gno­stycz­nych w przy­pad­ku wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych, tj. dys­fa­gii, ody­no­fa­gii, utra­ty ma­sy cia­ła, krwa­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go i nie­do­krwi­sto­ści. Klu­czo­wą ro­lę od­gry­wa­ją szcze­gó­ło­we wy­wia­dy do­ty­czą­ce cha­rak­te­ry­sty­ki, cięż­ko­ści i cza­su trwa­nia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych. Ja­kie są ko­rzy­ści z iden­ty­fi­ko­wa­nia tych ob­ja­wów u pa­cjen­tów z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku? Czy se­lek­cja osób z ta­ki­mi ob­ja­wa­mi po­pra­wia ro­ko­wa­nie w tej gru­pie cho­rych? Ce­lem opra­co­wa­nia jest zde­fi­nio­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku, oce­na ich przy­dat­no­ści w pro­gno­zo­wa­niu po­wi­kłań re­fluk­su i no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go oraz opra­co­wa­nie me­tod po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku wy­kry­cia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych.

Wpro­wa­dze­nie

Ta­be­la 1. Ob­ja­wy alar­mu­ją­ce w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku

Zga­ga jest bar­dzo czę­stą do­le­gli­wo­ścią. W Sta­nach Zjed­no­czo­nych ok. 20% do­ro­słych od­czu­wa ją przy­naj­mniej raz w ty­go­dniu.¹ Ob­jaw ten czę­ściej wy­stę­pu­je w Ame­ry­ce Pół­noc­nej i Eu­ro­pie niż w Azji.² Więk­szość osób od­czu­wa­ją­cych zga­gę nie szu­ka po­mo­cy le­kar­skiej. Cho­rzy czę­ściej szu­ka­ją po­mo­cy me­dycz­nej, gdy ich ob­ja­wy są cięż­sze.³ Mię­dzy­na­ro­do­we za­le­ce­nia do­ty­czą­ce cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku są zgod­ne co do te­go, że em­pi­rycz­ne le­cze­nie zmniej­sza­ją­ce wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go w żo­łąd­ku jest po­stę­po­wa­niem z wy­bo­ru u pa­cjen­tów ze zga­gą, ale bez ob­ja­wów alar­mu­ją­cych, któ­re wy­mie­nio­no w ta­be­li 1.^4-7 Dys­fa­gia i ody­no­fa­gia to swo­iste ob­ja­wy dla cho­rób prze­ły­ku. Utra­ta ma­sy cia­ła, krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go i nie­do­krwi­stość są ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi rów­nież w dys­pep­sji.^8,9 Ob­ja­wy te wy­stę­pu­ją u ok. 11% pa­cjen­tów z po­dej­rze­niem cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku zgła­sza­ją­cych się do le­ka­rzy pierw­sze­go kon­tak­tu.¹⁰ Wy­ni­ki ba­dań pro­wa­dzo­nych wśród pa­cjen­tów bę­dą­cych pod opie­ką le­ka­rzy ogól­nych wska­zu­ją, że ob­ja­wy alar­mu­ją­ce są naj­częst­szą przy­czy­ną skie­ro­wa­nia do spe­cja­li­sty.^11,12 Ist­nie­je jed­nak znacz­ny roz­-
dź­więk mię­dzy co­dzien­ną prak­ty­ką kli­nicz­ną a za­le­ce­nia­mi do­ty­czą­cy­mi po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku.¹⁰ Znacz­nie więk­sze wra­że­nie na le­ka­rzach ogól­nych wy­wie­ra cięż­kość ob­ja­wów niż ich ro­dzaj.¹⁰

Ja­kie są ko­rzy­ści z iden­ty­fi­ka­cji ob­ja­wów alar­mu­ją­cych u pa­cjen­tów z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku? Czę­sto przyj­mu­je się, że ob­ja­wy z tej gru­py są do­bry­mi wy­kład­ni­ka­mi po­wi­kłań cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku. Przy­kła­do­wo, pa­cjen­ci z dys­fa­gią mo­gą mieć zwę­że­nie na tle re­fluk­so­wym. Utra­ta ma­sy cia­ła, z dys­fa­gią lub bez niej, mo­że być ob­ja­wem no­wo­two­ru gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Ody­no­fa­gia i krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go mo­gą od­zwier­cie­dlać po­wi­kła­nia ślu­zów­ko­we, ta­kie jak nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku. W po­wszech­nym prze­ko­na­niu iden­ty­fi­ka­cja ob­ja­wów alar­mu­ją­cych mo­że ko­rzyst­nie wpły­wać na ro­ko­wa­nie. Przy­kła­do­wo, wy­ko­nu­jąc roz­sze­rza­nie ba­lo­no­we, moż­na uzy­skać ustą­pie­nie dys­fa­gii wy­wo­ła­nej przez zwę­że­nie na tle re­fluk­su. Sto­su­jąc pod­trzy­mu­ją­ce le­cze­nie an­ty­re­fluk­so­we u pa­cjen­tów z nad­żer­ko­wym za­pa­le­niem prze­ły­ku, moż­na za­po­biec na­wro­to­wi zmian za­pal­nych. Ba­da­nia ukie­run­ko­wa­ne na ob­ja­wy alar­mu­ją­ce mo­gą przy­czy­nić się do wcze­sne­go wy­kry­cia no­wo­two­ru i po­pra­wy cał­ko­wi­te­go prze­ży­cia. Na­le­ży jed­nak otwar­cie przy­znać, że da­ne kli­nicz­ne na po­par­cie tych tez są ską­pe. Ni­niej­szy ar­ty­kuł prze­glą­do­wy ma trzy ce­le: po pierw­sze – zde­fi­nio­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku, po dru­gie – okre­śle­nie przy­dat­no­ści tych ob­ja­wów w pro­gno­zo­wa­niu po­wi­kłań re­fluk­su i no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go i po trze­cie – opra­co­wa­nie me­to­dy po­stę­po­wa­nia opie­ra­ją­cej się na ob­ja­wach alar­mu­ją­cych.

De­fi­nio­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku

Dys­fa­gia

Na­le­ży zdać so­bie spra­wę, że nie wszyst­kie ob­ja­wy alar­mu­ją­ce są rów­no­waż­ne. Naj­częst­szym ob­ja­wem z tej gru­py jest dys­fa­gia, któ­ra sta­no­wi nie­mal 60% wszyst­kich ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku.¹⁰ W trak­cie mię­dzy­na­ro­do­we­go wie­lo­dy­scy­pli­nar­ne­go pa­ne­lu eks­per­tów w dzie­dzi­nie cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku usta­lo­no, że nie wszyst­kie do­le­gli­wo­ści od­po­wia­da­ją­ce dys­fa­gii speł­nia­ją kry­te­ria ob­ja­wów alar­mu­ją­cych.¹³ W oce­nie rze­czy­wi­ste­go zna­cze­nia dys­fa­gii po­ma­ga zde­fi­nio­wa­nie jej cha­rak­te­ru, cięż­ko­ści i lo­ka­li­za­cji. Dys­fa­gię do­ty­czą­cą po­kar­mów sta­łych na­le­ży od­róż­nić od tej, któ­ra do­ty­czy wy­łącz­nie pły­nów i czę­ściej jest zwią­za­na z za­bu­rze­nia­mi pe­ry­stal­ty­ki prze­ły­ku niż z ana­to­micz­nym zwę­że­niem te­go na­rzą­du. Dys­fa­gia mo­że być prze­wle­kła lub prze­mi­ja­ją­ca. W dys­fa­gii prze­wle­kłej do­ty­czą­cej po­kar­mów sta­łych praw­do­po­dob­nie ma­my do czy­nie­nia ze sta­łym zwę­że­niem świa­tła prze­ły­ku. Cho­rzy mo­gą od­czu­wać dys­fa­gię tyl­ko okre­so­wo, ale dzie­je się tak praw­do­po­dob­nie dla­te­go, że zmo­dy­fi­ko­wa­li swo­je na­wy­ki ży­wie­nio­we, tak aby uni­kać przyj­mo­wa­nia du­żych, twar­dych kę­sów. Na­le­ży za­py­tać pa­cjen­tów, ja­ki ro­dzaj po­kar­mów wy­wo­łu­je u nich za­bu­rze­nia.

Dys­fa­gię ust­no­-gar­dło­wą na­le­ży od­róż­nić od prze­ły­ko­wej. Pa­cjent po­wi­nien zlo­ka­li­zo­wać miej­sce, w któ­rym od­czu­wa do­le­gli­wo­ści. Ob­jaw wy­stę­pu­ją­cy po­wy­żej wcię­cia most­ko­wo­-oboj­czy­ko­we­go wska­zu­je na ust­no­-gar­dło­we po­cho­dze­nie dys­fa­gii, zwłasz­cza je­śli wy­stę­pu­je re­gur­gi­ta­cja do ja­my no­so­wej i na­tych­mia­sto­we za­chły­śnię­cie. Gał­ka, chrzą­ka­nie, chryp­ka i trud­no­ści z po­łknię­ciem śli­ny mo­gą wska­zy­wać na re­fluks krta­nio­wo­-gar­dło­wy. Dys­fa­gia lo­ka­li­zo­wa­na w klat­ce pier­sio­wej od­po­wia­da ra­czej dys­fa­gii prze­ły­ko­wej niż ust­no­-gar­dło­wej. Umiej­sco­wie­nie do­le­gli­wo­ści przez pa­cjen­ta od­po­wia­da zwy­kle po­zio­mo­wi upo­śle­dze­nia droż­no­ści w ba­da­niu en­do­sko­po­wym.¹⁴ Nie­mniej jed­nak część pa­cjen­tów ze zwę­że­niem dy­stal­ne­go od­cin­ka prze­ły­ku mo­że umiej­sca­wiać dys­fa­gię w gór­nej czę­ści klat­ki pier­sio­wej.

Ody­no­fa­gia

Ody­no­fa­gia, uczu­cie dys­kom­for­tu lub bó­lu w trak­cie prze­ły­ka­nia, wy­stę­pu­je rza­dziej niż dys­fa­gia. Sta­no­wi tyl­ko 10% wszyst­kich ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku.¹⁰ Cięż­ka ody­no­fa­gia czę­ściej zwią­za­na jest z po­le­ko­wym lub in­fek­cyj­nym za­pa­le­niem prze­ły­ku niż kwa­śnym re­fluk­sem. Ody­no­fa­gię na­le­ży od­róż­nić od bó­lu w klat­ce pier­sio­wej z przy­czyn po­za­ser­co­wych, wy­stę­pu­ją­ce­go w spo­czyn­ku lub po po­sił­kach. Ody­no­fa­gia umiej­sca­wia­na w gar­dle mo­że świad­czyć o owrzo­dze­niu ja­my ust­nej lub krta­ni. Prze­wle­ka­ją­ce się pie­cze­nie w gar­dle i ody­no­fa­gia wy­stę­pu­ją u pa­cjen­tów z re­fluk­sem krta­nio­wo­-gar­dło­wym.

In­ne ob­ja­wy alar­mu­ją­ce

Utra­ta ma­sy cia­ła jest ob­ja­wem bu­dzą­cym po­dej­rze­nie no­wo­two­ru gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Wy­stę­pu­je u ok. 1/3 pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi.¹⁰ Nie jest ja­sne, jak de­fi­nio­wać zna­czą­cą utra­tę ma­sy cia­ła. Za ra­cjo­nal­ną de­fi­ni­cję, przy­ję­tą w za­le­ce­niach do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w dys­pep­sji, moż­na uznać nie­za­mie­rzo­ną utra­tę >10% ma­sy cia­ła [naj­czę­ściej przyj­mu­je się, że utra­ta ta na­stę­pu­je w cią­gu 6 mies. – przyp. red.].⁹ Krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go ob­ja­wia­ją­ce się krwi­sty­mi wy­mio­ta­mi lub smo­li­sty­mi stol­ca­mi w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku zda­rza się rzad­ko. Nie­do­krwi­stość uwzględ­nio­no wśród ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w kil­ku za­le­ce­niach do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku.^4,7 Wy­stę­pu­je ona u 16% pa­cjen­tów z te­go ty­pu ob­ja­wa­mi.¹⁰ Wy­ka­za­nie nie­do­bo­ru że­la­za jest praw­do­po­dob­nie lep­szym wy­kład­ni­kiem zna­czą­cej utra­ty krwi niż sa­ma nie­do­krwi­stość.¹⁵

Pro­gno­zo­wa­nie po­wi­kłań cho­ro­by re­fluk­so­wej i no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go

Do ślu­zów­ko­wych po­wi­kłań cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku za­li­cza się re­fluk­so­we zwę­że­nie prze­ły­ku, nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku i prze­łyk Bar­ret­ta. Czę­sto za­kła­da się, że wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych jest wy­kład­ni­kiem cięż­ko­ści cho­ro­by i wska­zu­je na jej po­wi­kła­nia. Przy­dat­ność ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w pro­gno­zo­wa­niu po­wi­kłań re­fluk­su oce­nia­no w kil­ku pro­spek­tyw­nych ba­da­niach obej­mu­ją­cych pa­cjen­tów kie­ro­wa­nych na en­do­sko­pię.^16-19 War­to pa­mię­tać, że istot­ny wpływ na wy­ni­ki tych prac mo­gła mieć se­lek­cja pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi o więk­szym na­si­le­niu. In­ny­mi sło­wy, pa­cjen­ci z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi i tyl­ko ła­god­ną zga­gą mo­gli być z ba­da­nia wy­klu­cze­ni. W ba­da­niu na po­nad 2 tys. pa­cjen­tów bę­dą­cych pod nad­zo­rem ośrod­ków pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej ba­da­nie en­do­sko­po­we zle­co­no tyl­ko u 28% osób <45 r.ż. i u 53% po­zo­sta­łych (ze wska­za­nia­mi do en­do­sko­pii wy­ni­ka­ją­cy­mi z ak­tu­al­nych za­le­ceń do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku).¹⁰

Zwę­że­nie prze­ły­ku wy­kry­to u ok. 20-54% pa­cjen­tów z cho­ro­bą re­fluk­so­wą skar­żą­cych się na dys­fa­gię.^15,18 W du­żym ba­da­niu, w któ­rym wzię­li udział pa­cjen­ci z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku pod­da­wa­ni en­do­sko­pii, zwę­że­nie prze­ły­ku by­ło zwią­za­ne z więk­szą cięż­ko­ścią i dłuż­szym cza­sem trwa­nia dys­fa­gii, ale nie z jej więk­szą czę­sto­ścią.¹⁸ W po­rów­na­niu z ko­bie­ta­mi męż­czyź­ni z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi sta­no­wi­li gru­pę zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka wy­stę­po­wa­nia re­fluk­so­we­go zwę­że­nia prze­ły­ku.^19-22

Nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku ko­re­lu­je z cięż­ko­ścią kwa­śne­go re­fluk­su, ale tyl­ko w nie­wiel­kim stop­niu z cięż­ko­ścią zga­gi.²³ Gru­pę pod­wyż­szo­ne­go ry­zy­ka wy­stą­pie­nia nad­żer­ko­we­go za­pa­le­nia prze­ły­ku sta­no­wią oso­by w star­szym wie­ku, męż­czyź­ni i oso­by z dłu­żej wy­stę­pu­ją­cą zga­gą.¹⁸ Z nie­któ­rych ba­dań wy­ni­ka, że ist­nie­je zwią­zek po­mię­dzy nad­żer­ko­wym za­pa­le­niem prze­ły­ku a ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi, ta­ki­mi jak dys­fa­gia,^15,18,19 ale in­ne pra­ce prze­czą ta­kiej za­leż­no­ści.¹⁷ Pod­su­mo­wu­jąc, przy­dat­ność ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w pro­gno­zo­wa­niu nad­żer­ko­we­go za­pa­le­nia prze­ły­ku jest nie­pew­na. Bio­rąc pod uwa­gę, że na­wet 40% pa­cjen­tów z prze­ły­kiem Bar­ret­ta tra­ci wraż­li­wość na kwa­śny re­fluks i nie od­czu­wa zga­gi,²⁴ nie dzi­wi, że ob­ja­wy alar­mu­ją­ce są sła­bym wy­kład­ni­kiem obec­no­ści te­go po­wi­kła­nia.¹⁵

War­tość ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w pro­gno­zo­wa­niu ra­ka by­ła przed­mio­tem szcze­gó­ło­wej oce­ny.^16,17,25-38 Więk­szość ba­dań prze­pro­wa­dzo­no na pa­cjen­tach z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku i dys­pep­sją, co wy­ni­ka­ło z czę­ste­go na­kła­da­nia się na sie­bie tych dwóch roz­po­znań. Na pod­sta­wie me­ta­ana­li­zy tych prac stwier­dzo­no, że cał­ko­wi­ta czu­łość ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w pro­gno­zo­wa­niu obec­no­ści ra­ka prze­ły­ku lub żo­łąd­ka wy­no­si 67-75%.^39,40 Pa­cjen­ci z dys­fa­gią są ob­cią­że­ni 3-6-krot­nie zwięk­szo­nym względ­nym ry­zy­kiem no­wo­two­ru zło­śli­we­go gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go.^28,31 Względ­ne ry­zy­ko zwią­za­ne z utra­tą ma­sy cia­ła jest zwięk­szo­ne 4-7-krot­nie.^28,31 Krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go i nie­do­krwi­stość mia­ły nie­wiel­kie zna­cze­nie lub nie mia­ły zna­cze­nia w pro­gno­zo­wa­niu obec­no­ści ra­ka.^28,31,39 Na szczę­ście łącz­na za­pa­dal­ność na ra­ka prze­ły­ku u pa­cjen­tów pod­da­wa­nych en­do­sko­pii wy­no­si 0-2,4%, a za­pa­dal­ność na ra­ka żo­łąd­ka tyl­ko 1,0-2,0%.^30-33 Czu­łość dys­fa­gii w pro­gno­zo­wa­niu obec­no­ści ra­ka prze­ły­ku wy­no­si za­le­d­wie 25-39%.^20,31 Za nie­za­leż­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka ra­ka prze­ły­ku uzna­no star­szy wiek, płeć mę­ską i utra­tę wa­gi.^20,31 Nie­mniej jed­nak w jed­nym z du­żych ba­dań aż 24% wszyst­kich przy­pad­ków no­wo­two­ru zło­śli­we­go gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go wy­kry­to u pa­cjen­tów <45 r.ż.³⁷ Wiek i płeć są ma­ło wia­ry­god­ny­mi wy­kład­ni­ka­mi ra­ka u pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi.