Pra­cow­nie szyb­kich te­stów po­ma­ga­ją le­ka­rzom w po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o wdro­że­niu te­ra­pii prze­ciw­wi­ru­so­wej. Do­stęp­nych jest kil­ka szyb­kich te­stów, ich czu­łość za­le­ży od me­to­dy ba­da­nia i wła­ści­wo­ści krą­żą­cych wi­ru­sów, za­zwy­czaj mie­ści się w za­kre­sie 60-80%. Swo­istość tych te­stów wy­no­si ok. 90%.13 Po­twier­dze­nie roz­po­zna­nia gry­py za po­mo­cą szyb­kie­go te­stu nie jest wy­ma­ga­ne, by wdro­żyć le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we, je­śli wia­do­mo, że w da­nej po­pu­la­cji sze­rzy się ta cho­ro­ba. W tej sy­tu­acji oce­na kli­nicz­na (stwier­dze­nie go­rącz­ki i kasz­lu) w przy­pad­ku osób >5 r.ż. jest rów­nie wia­ry­god­na jak więk­szość szyb­kich te­stów dia­gno­stycz­nych.28,29

Ko­go po­win­no się le­czyć?

Le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we jest naj­sku­tecz­niej­sze, gdy roz­pocz­nie się je w okre­sie 48 h od mo­men­tu wy­stą­pie­nia ob­ja­wów. Za­le­ce­nia mó­wią, że te­ra­pii wy­ma­ga­ją wszy­scy, u któ­rych cho­ro­ba mo­że mieć groź­ne na­stęp­stwa,13,30 na po­cząt­ku trud­no jed­nak prze­wi­dzieć, jak ona mo­że prze­bie­gać. Da­ne z ba­dań z ran­do­mi­za­cją z udzia­łem mło­dych, zdro­wych osób, u któ­rych cho­ro­ba po­win­na mieć prze­bieg sa­mo­ogra­ni­cza­ją­cy, wska­zu­ją, że le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we skra­ca czas trwa­nia ob­ja­wów śred­nio o dzień i istot­nie ogra­ni­cza roz­siew wi­ru­sa z bło­ny ślu­zo­wej ja­my no­so­wej. Now­sze da­ne po­ka­zu­ją, że wcze­sne wdro­że­nie te­ra­pii po­zwa­la zmniej­szyć od­se­tek przy­pad­ków o cięż­kim prze­bie­gu i zgo­nów.31 Wi­ru­so­wa neu­ra­mi­ni­da­za mo­że uła­twiać nad­ka­że­nie bak­te­ryj­ne, dla­te­go po­da­nie in­hi­bi­to­rów neu­ra­mi­ni­da­zy mo­że za­po­bie­gać wtór­nym za­ka­że­niom bak­te­ryj­nym.32 Rów­nie waż­ne jest ogra­ni­cze­nie roz­sie­wu wi­ru­sa na oso­by kon­tak­tu­ją­ce się z cho­rym.33,34 Mi­mo że sku­tecz­ność le­cze­nia jest tym więk­sza, im wcze­śniej się je roz­pocz­nie, u osób ho­spi­ta­li­zo­wa­nych te­ra­pia jest wska­za­na, na­wet je­śli od po­cząt­ku cho­ro­by upły­nę­ło wię­cej niż 48 h.13 Le­cze­nie mo­że nie tyl­ko przy­nieść ko­rzyść pa­cjen­to­wi, lecz tak­że ogra­ni­czyć ry­zy­ko sze­rze­nia się za­ka­że­nia w szpi­ta­lu.

Krót­ko­trwa­ła pro­fi­lak­ty­ka jest wska­za­na u osób miesz­ka­ją­cych z cho­rym, zwłasz­cza je­śli są w gru­pie wy­so­kie­go ry­zy­ka po­wi­kłań. Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi ACIP u osób za­szcze­pio­nych in­ak­ty­wo­wa­ną szcze­pion­ką trój­wa­lent­ną już po po­ja­wie­niu się pierw­szych za­cho­ro­wań w da­nym re­gio­nie na­le­ży za­sto­so­wać 14-dnio­wą pro­fi­lak­ty­kę, ty­le bo­wiem cza­su zaj­mu­je wy­two­rze­nie prze­ciw­ciał.13 Dzia­łań pro­fi­lak­tycz­nych nie wy­ma­ga­ją oso­by, u któ­rych za­sto­so­wa­no szcze­pion­kę ży­wą ate­nu­owa­ną,19 po­nie­waż z ba­dań eks­pe­ry­men­tal­ny­ch35,36 i do­świad­cze­nia kli­nicz­ne­go­19,37,38 wy­ni­ka, że za­pew­nia ona pra­wie na­tych­mia­sto­wą ochro­nę. U pra­cow­ni­ków służ­by zdro­wia ma­ją­cych kon­takt z cho­ry­mi po­win­no się za­sto­so­wać pro­fi­lak­ty­kę, je­śli nie by­li szcze­pie­ni.

Le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we

Small 3951

Ta­be­la 2. Le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we sto­so­wa­ne w le­cze­niu i pro­fi­lak­ty­ce gry­py (daw­ko­wa­nie dla osób do­ro­słych)

Za­le­ce­nia te­ra­pii kom­pli­ku­je zdol­ność wi­ru­sa gry­py do mu­ta­cji. W ta­be­li 2 po­da­no do­stęp­ne le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we. Star­sze po­chod­ne ada­man­ta­nu, tj. aman­ta­dy­na i ry­man­ta­dy­na, nie są dziś za­le­ca­ne w USA, po­nie­waż pra­wie wszyst­kie szcze­py wi­ru­sa gry­py ty­pu A (H3N2) są opor­ne na ich dzia­ła­nie­13 i nie przy­no­szą ko­rzy­ści w przy­pad­ku za­ka­że­nia wi­ru­sem gry­py ty­pu B. Gdy do­mi­nu­je za­ka­że­nie wi­ru­sem ty­pu A (H1N1), le­ki te mo­gą być sku­tecz­ne, je­śli sto­su­je się je w sko­ja­rze­niu z in­hi­bi­to­rem neu­ra­mi­ni­da­zy. Co­raz więk­szy od­se­tek wi­ru­sów gry­py ty­pu A (H1N1) jest opor­nych na ozel­ta­mi­wir (do­ust­ny in­hi­bi­tor neu­ra­mi­ni­da­zy), ale nie na za­na­mi­wi­r13 – in­hi­bi­tor neu­ra­mi­ni­da­zy prze­zna­czo­ny do po­da­wa­nia dro­gą wziew­ną. Oso­by osła­bio­ne cho­ro­bą lub dzie­ci <7 r.ż. mo­gą mieć jed­nak trud­no­ści ze sto­so­wa­niem za­na­ma­wi­ru, po­nad­to jest on prze­ciw­wska­za­ny u cho­rych z nad­re­ak­tyw­no­ścią oskrze­li. W Ja­po­nii po­wszech­nie sto­su­je się ozel­ta­mi­wir, ob­ser­wu­je się tam rów­nież stop­nio­wy spa­dek wraż­li­wo­ści wi­ru­sa na oba wy­mie­nio­ne in­hi­bi­to­ry neu­ra­mi­ni­da­zy.39 Moż­na roz­wa­żyć le­cze­nie sko­ja­rzo­ne.40 Ry­ba­wi­ry­na to lek prze­ciw­wi­ru­so­wy o róż­no­rod­nym dzia­ła­niu po­da­wa­ny wziew­nie. W ba­da­niach kli­nicz­nych, w któ­rych wzię­ły udział mło­de do­ro­słe oso­by za­ka­żo­ne wi­ru­sem gry­py ty­pu A lub B, oka­zał się sku­tecz­ny.41-43 Lek nie jest jed­nak za­re­je­stro­wa­ny w tym wska­za­niu, sto­su­je się go na­to­miast w za­ka­że­niach syn­cy­tial­nym wi­ru­sem od­de­cho­wym. Pro­po­nu­je się, by ry­ba­wi­ry­nę w sko­ja­rze­niu z po­chod­ną ada­man­ta­nu lub in­hi­bi­to­rem neu­ra­mi­ni­da­zy sto­so­wać u cho­rych na gry­pę z upo­śle­dze­niem od­por­no­ści,13,30,44 mi­mo że ta­kiej te­ra­pii nie pod­da­no ba­da­niom w ra­mach kon­tro­lo­wa­nych prób kli­nicz­nych.45

Za­gad­nie­nia nie­wy­ja­śnio­ne

Or­to­myk­so­wi­ru­sy cha­rak­te­ry­zu­ją się du­żą zdol­no­ścią do mu­ta­cji. Czę­sto do­cho­dzi do zmian cza­su wy­stą­pie­nia i trwa­nia oraz cięż­ko­ści epi­de­mii (co wią­że się z na­ra­sta­ją­cą gę­sto­ścią za­lud­nie­nia i szyb­szym sze­rze­niem się za­ka­że­nia w związ­ku z po­dró­ża­mi lot­ni­czy­mi), a tak­że zmian wła­ści­wo­ści an­ty­ge­no­wych (któ­re mo­gą zni­we­czyć dzia­ła­nie szcze­pion­ki) lub też szyb­kie­go roz­wo­ju opor­no­ści na le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we. Ko­niecz­na jest sta­ła, pro­wa­dzo­na na ca­łym świe­cie ob­ser­wa­cja wi­ru­sa w ce­lu ak­tu­ali­zo­wa­nia skła­du szcze­pio­nek i mo­ni­to­ro­wa­nia opor­no­ści na le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we. Trwa­ją pra­ce nad opra­co­wa­niem lep­szych szcze­pio­nek i le­ków prze­ciw­wi­ru­so­wych, trze­ba je jed­nak przy­spie­szyć. Naj­więk­sze za­gro­że­nie wią­że się z po­ja­wie­niem się szcze­pów, któ­re mo­gą wy­wo­łać pan­de­mię gry­py. Do na­stęp­nej pan­de­mii naj­le­piej przy­go­to­wać się, roz­wi­ja­jąc in­fra­struk­tu­rę nie­zbęd­ną do kon­tro­lo­wa­nia gry­py w se­zo­nie za­ka­żeń.46

Za­le­ce­nia

Za­le­ce­nia przy­go­to­wa­ły: ACIP, Ame­ri­can Aca­de­my of Pe­dia­trics, Ame­ri­can Aca­de­my of Fa­mi­ly Phy­si­cians i Ame­ri­can Col­le­ge of Ob­ste­tri­cians and Gy­ne­co­lo­gi­sts. Or­ga­ni­za­cje te wska­zu­ją, kto w pierw­szej ko­lej­no­ści po­wi­nien zo­stać za­szcze­pio­ny; ich re­ko­men­da­cje obej­mu­ją ok. 85% ogól­nej po­pu­la­cji. Mo­je za­le­ce­nia róż­nią się tym, że kła­dą na­cisk na po­wszech­ne szcze­pie­nia. U pod­sta­wy ta­kie­go po­dej­ścia le­żą udo­wod­nio­ne ko­rzy­ści po­pu­la­cyj­ne, któ­re przy­no­szą ru­ty­no­we szcze­pie­nia zdro­wych osób, i wy­star­cza­ją­ca do­stęp­ność szcze­pio­nek na ryn­ku.

Wnio­ski i re­ko­men­da­cje

Obec­nie za­le­ca się szcze­pie­nie nie tyl­ko osób z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka (w tym dzie­ci i ko­biet w cią­ży), ale tak­że zdro­wych do­ro­słych, któ­rzy mo­gą mieć z ni­mi kon­takt. Bio­rąc pod uwa­gę rze­tel­ne do­wo­dy, iż szcze­pie­nie zdro­wych osób jest ko­rzyst­ne dla zdro­wia po­pu­la­cji,22 roz­sze­rzył­bym wska­za­nia, tak aby szcze­pie­nia sta­ły się po­wszech­ne. Zda­ję so­bie jed­nak spra­wę, że w tym ce­lu mu­si naj­pierw po­wstać od­po­wied­nia in­fra­struk­tu­ra. Ni­gdy wcze­śniej nie by­ła do­stęp­na tak du­ża licz­ba szcze­pio­nek jak w tym se­zo­nie. Szcze­pion­ka za­wie­ra trzy no­we an­ty­ge­ny naj­częst­szych ty­pów wi­ru­sa gry­py.47 Je­śli mi­mo szcze­pie­nia roz­wi­ja się gry­pa, na­le­ży wdro­żyć le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we u cho­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych, zgła­sza­ją­cych się do le­ka­rza we wcze­snym okre­sie cho­ro­by al­bo u osób z grup wy­so­kie­go ry­zy­ka po­wi­kłań. Sku­tecz­ne pro­gra­my szcze­pień mo­gą za­po­biec przy­pad­kom po­dob­nym do opi­sa­ne­go na po­cząt­ku ar­ty­ku­łu. Wdro­że­nie le­cze­nia prze­ciw­wi­ru­so­we­go na wcze­snym eta­pie cho­ro­by mo­że też zmniej­szyć ry­zy­ko po­wi­kłań i zgo­nu w prze­bie­gu gry­py, na­wet mi­mo trud­no­ści w prze­wi­dy­wa­niu prze­bie­gu cho­ro­by we wcze­snych jej sta­diach.


Dr Gle­zen oświad­czył, że po­bie­rał wy­na­gro­dze­nie za kon­sul­ta­cje od Sa­no­fi Pa­steur, Gla­xo­Smi­th­Kli­ne, Ro­che, No­var­tis, Me­dIm­mu­ne i Merck. Otrzy­mał wspar­cie na ba­da­nia na­uko­we od fir­my Me­dIm­mu­ne. Nie zgło­szo­no in­ne­go po­ten­cjal­ne­go kon­flik­tu in­te­re­sów do­ty­czą­ce­go te­go ar­ty­ku­łu.

Ar­ty­kuł jest do­stęp­ny w wer­sji au­dio na stro­nie www.nejm.org

From The New En­gland Jo­ur­nal of Me­di­ci­ne N Engl J Med 2008;359:2579-85. Trans­la­ted and re­prin­ted in its en­ti­re­ty by per­mis­sion of the Mas­sa­chu­setts Me­di­cal So­cie­ty. Co­py­ri­ght 2008, 2009 © Mas­sa­chu­setts Me­di­cal So­cie­ty. All Ri­ghts Re­se­rved.

Pi­śmien­nic­two

1. Upda­te: in­flu­en­za ac­ti­vi­ty – Uni­ted Sta­tes, Octo­ber 1, 2006-Fe­bru­ary 3, 2007. MMWR Morb Mor­tal Wkly Rep 2007;56: 118-21.

2. Po­eh­ling KA, Edwards KM, We­in­berg GA, et al. The un­der­re­co­gni­zed bur­den of in­flu­en­za in young chil­dren. N Engl J Med. 2006;355:31-40.

3. Gle­zen WP. Uni­ver­sal in­flu­en­za vac­ci­na­tion and li­ve at­te­nu­ated in­flu­en­za vac­ci­na­tion of chil­dren. Pe­diatr In­fect Dis J 2008;27:Suppl:S104­-S109.

4. Hal­lo­ran ME, Lon­gi­ni IM Jr, Ga­gla­ni MJ, et al. Es­ti­ma­ting ef­fi­ca­cy of tri­va­lent, cold­-ada­pted, in­flu­en­za vi­rus vac­ci­ne (CA­IV­-T) aga­inst in­flu­en­za A(H1N1) and B using su­rve­il­lan­ce cul­tu­res. Am J Epi­de­miol 2003;158:305-11.

5. Pie­dra PA, Ga­gla­ni MJ, Ko­zi­netz CA, et al. Herd im­mu­ni­ty in adults aga­inst in­flu­en­za­-re­la­ted il­l­nes­ses with use of the tri­va­lent­-li­ve at­te­nu­ated in­flu­en­za vac­ci­ne (CA­IV­-T) in chil­dren. Vac­ci­ne 2005;23:1540-8.

6. Thomp­son WW, Shay DK, We­in­traub E, et al. Mor­ta­li­ty as­so­cia­ted with in­flu­en­za and re­spi­ra­to­ry syn­cy­tial vi­rus in the Uni­ted Sta­tes. JA­MA 2003;289:179-86.

7. Thomp­son WW, Shay DK, We­in­traub E, et al. In­flu­en­za­-as­so­cia­ted ho­spi­ta­li­za­tions in the Uni­ted Sta­tes. JA­MA 2004;292:1333-40.

8. Mo­li­na­ri NA, Or­te­ga­-San­chez IR, Mes­son­nier ML, et al. The an­nu­al im­pact of se­aso­nal in­flu­en­za in the US: me­asu­ring di­se­ase bur­den and co­sts. Vac­ci­ne 2007;25:5086-96.

9. Lu P, Brid­ges CB, Eu­ler GL, Sin­gle­ton JA. In­flu­en­za vac­ci­na­tion of re­com­men­ded adult po­pu­la­tions, U.S., 1989-2005. Vac­ci­ne 2008;26:1786-93.

10. Ke­itel WA, At­mar RL, Ca­te TR, et al. Sa­fe­ty of high do­ses of in­flu­en­za vac­ci­ne and ef­fect on an­ti­bo­dy re­spon­ses in el­der­ly per­sons. Arch In­tern Med 2006;166: 1121-7.

11. Go­odwin K, Vi­bo­ud C, Si­mon­sen L. An­ti­bo­dy re­spon­se to in­flu­en­za vac­ci­na­tion in the el­der­ly: a qu­an­ti­ta­ti­ve re­view. Vac­ci­ne 2006;24:1159-69.

12. McEl­ha­ney JE, Dutz JP. Bet­ter in­flu­en­za vac­ci­nes for ol­der pe­ople: what will it ta­ke? J In­fect Dis 2008;198:632-4.

13. Pre­ven­tion and con­trol of in­flu­en­za: re­com­men­da­tions of the Ad­vi­so­ry Com­mit­tee on Im­mu­ni­za­tion Prac­ti­ces (ACIP), 2008. MMWR Re­comm Rep 2008;57(RR­-7):1-60.Z 14. aman K, Roy E, Ari­fe­en SE, et al. Ef­fec­ti­ve­ness of ma­ter­nal in­flu­en­za im­mu­ni­za­tion in mo­thers and in­fants. N Engl J Med 2008;359:1555-64.

15. Kwong JC, Ro­sel­la LC, Jo­han­sen H. Trends in in­flu­en­za vac­ci­na­tion in Ca­na­da, 1996/1997 to 2005. He­alth Rep 2007;18:9-19.

16. Kwong JC, Stu­kel TA, Lim J, et al. The ef­fect of uni­ver­sal in­flu­en­za im­mu­ni­za­tion on mor­ta­li­ty and he­alth ca­re use. PLoS Med 2008;5(10):e211.

17. Wri­ght PF. Vac­ci­ne pre­pa­red­ness – are we re­ady for the next in­flu­en­za pan­de­mic? N Engl J Med 2008;358:2540-3.

18. Ny­qu­ist A­-C. In­flu­en­za vi­rus mu­ta­tion and trans­mis­sion. Ma­nag Ca­re 2007;16:Suppl 8:6-10.

19. Pie­dra PA, Ga­gla­ni MJ, Ko­zi­netz CA, et al. Tri­va­lent li­ve at­te­nu­ated in­tra­na­sal in­flu­en­za vac­ci­ne ad­mi­ni­ste­red du­ring the 2003-2004 in­flu­en­za ty­pe A (H3N2) out­bre­ak pro­vi­ded im­me­dia­te, di­rect, and in­di­rect pro­tec­tion in chil­dren. Pe­dia­trics 2007;120(3):e553­-e564.

20. Hal­lo­ran ME, Pie­dra PA, Lon­gi­ni IM Jr, et al. Ef­fi­ca­cy of tri­va­lent, cold­-ada­pted, in­flu­en­za vi­rus vac­ci­ne aga­inst in­flu­en­za A (Fu­jian), a drift va­riant, du­ring 2003-2004. Vac­ci­ne 2007;25:4038-45.

21. In­flu­en­za ac­ti­vi­ty – Uni­ted Sta­tes and worl­dwi­de, 2007-08 se­ason. MMWR Morb Mor­tal Wkly Rep 2008;57:692-7.

22. Gle­zen WP. Herd pro­tec­tion aga­inst in­flu­en­za. J Clin Vi­rol 2006;37:237-43.

23. Ash­ke­na­zi S, Ver­truy­en A, Ari­ste­gui J, et al. Su­pe­rior re­la­ti­ve ef­fi­ca­cy of li­ve at­te­nu­ated in­flu­en­za vac­ci­ne com­pa­red with in­ac­ti­va­ted in­flu­en­za vac­ci­ne in young chil­dren with re­cur­rent re­spi­ra­to­ry tract in­fec­tion. Pe­diatr In­fect Dis J 2006;25:870-9.

24. Am­bro­se CS, Yi T, Wal­ker RE, Con­ner EM. Du­ra­tion of pro­tec­tion pro­vi­ded by li­ve at­te­nu­ated in­flu­en­za vac­ci­ne in chil­dren. Pe­diatr In­fect Dis J 2008;27:744-8.

25. Ni­chol KL, Men­del­man PM, Mal­lon KP, et al. Ef­fec­ti­ve­ness of li­ve, at­te­nu­ated in­tra­na­sal in­flu­en­za vi­rus vac­ci­ne in he­al­thy, wor­king adults. JA­MA 1999;282:137-44.

26. Brid­ges CB, Thomp­son WW, Melt­zer MI, et al. Ef­fec­ti­ve­ness and cost­-be­ne­fit of in­flu­en­za vac­ci­na­tion of he­al­thy wor­king adults. JA­MA 2000;284:1655-63.

27. Ohmit SE, Vic­tor JC, Rot­thoff JR, et al. Pre­ven­tion of an­ti­ge­ni­cal­ly dri­fted in­flu­en­za by in­ac­ti­va­ted and li­ve at­te­nu­ated vac­ci­nes. N Engl J Med 2006;355:2513-22.

28. Mon­to AS, Gra­ven­ste­in S, El­liott M, Co­lo­py M, Schwe­in­le J. Cli­ni­cal si­gns and symp­toms pre­dic­ting in­flu­en­za in­fec­tion. Arch In­tern Med 2000;160:3243-7.

29. Ohmit SE, Mon­to AS. Symp­to­ma­tic pre­dic­tors of in­flu­en­za vi­rus po­si­ti­vi­ty in chil­dren du­ring the in­flu­en­za se­ason. Clin In­fect Dis 2006;43:564-8.

30. Ame­ri­can Aca­de­my of Pe­dia­trics Com­mit­tee on In­fec­tio­us Di­se­ases. An­ti­vi­ral the­ra­py and pro­phy­la­xis for in­flu­en­za in chil­dren. Pe­dia­trics 2007;119:852-60.

31. McGe­er A, Gre­en KA, Ple­vne­shi A, et al. An­ti­vi­ral the­ra­py and out­co­mes of in­flu­en­za re­qu­iring ho­spi­ta­li­za­tion in On­ta­rio, Ca­na­da. Clin In­fect Dis 2007;45:1568-75.

32. McCul­lers JA. In­si­ghts in­to the in­te­rac­tion be­twe­en in­flu­en­za vi­rus and pneu­mo­coc­cus. Clin Mi­cro­biol Rev 2006;19:571-82.

33. Whi­tley RJ, Mon­to AS. Pre­ven­tion and tre­at­ment of in­flu­en­za in high­-risk gro­ups: chil­dren, pre­gnant wo­men, im­mu­no­com­pro­mi­sed ho­sts, and nur­sing ho­me re­si­dents. J In­fect Dis 2006;194:Suppl 2:S133­-S138.

34. Hal­lo­ran ME, Hay­den FG, Yang Y, Lon­gi­ni IM Jr, Mon­to AS. An­ti­vi­ral ef­fects on in­flu­en­za vi­ral trans­mis­sion and pa­tho­gen­ci­ci­ty: ob­se­rva­tions from ho­use­hold­ba­sed trials. Am J Epi­de­miol 2007;165:212-21.

35. Whi­ta­ker­-Do­wling P, Ma­as­sab HF, Youn­gner JS. Do­mi­nant­-ne­ga­ti­ve mu­tants as an­ti­vi­ral agents: si­mul­ta­ne­ous in­fec­tion with the cold­-ada­pted li­ve vi­rus vac­ci­ne for in­flu­en­za A pro­tects fer­rets from di­se­ase pro­du­ced by wild­-ty­pe in­flu­en­za. J In­fect Dis 1991;164:1200-2.

36. Youn­gner JS, Tre­anor JJ, Betts RF, Whi­ta­ker­-Do­wling P. Ef­fect of si­mul­ta­ne­ous ad­mi­ni­stra­tion of cold­-ada­pted and wild­-ty­pe in­flu­en­za A vi­ru­ses on expe­ri­men­tal wild ty­pe in­flu­en­za in hu­mans. J Clin Mi­cro­biol 1994;32:750-4.

37. Ga­gla­ni MJ, Pie­dra PA, Her­schler GB, et al. Di­rect and to­tal ef­fec­ti­ve­ness of the in­tra­na­sal, li­ve at­te­nu­ated, tri­va­lent col­da­dap­ted in­flu­en­za vi­rus vac­ci­ne aga­inst the 2000-2001 in­flu­en­za A(H1N1) and B epi­de­mics in he­al­thy chil­dren. Arch Pe­diatr Ado­lesc Med 2004;158:65-73.

38. Pie­dra PA, Ga­gla­ni MJ, Riggs M, et al. Li­ve at­te­nu­ated in­flu­en­za vac­ci­ne, tri­va­lent, is sa­fe in he­al­thy chil­dren 18 mon­ths to 4 years, 5 to 9 years, and 10 to 18 years of age in a com­mu­ni­ty­-ba­sed, non­ran­do­mi­zed, open­-la­bel trial. Pe­dia­trics 2005;116(3):e397­-e407.

39. Ha­ta­key­ama S, Su­gaya N, Ito M, et al. Emer­gen­ce of in­flu­en­za B vi­ru­ses with re­du­ced sen­si­ti­vi­ty to neu­ra­mi­ni­da­se in­hi­bi­tors. JA­MA 2007;297:1435-42.

40. Ily­ushi­na NA, Bo­vin NV, We­bster RG, Go­vor­ko­va EA. Com­bi­na­tion che­mo­the­ra­py, a po­ten­tial stra­te­gy for re­du­cing the emer­gen­ce of drug­-re­si­stant in­flu­en­za va­riants. An­ti­vi­ral Res 2006;70:121-31.

41. Kni­ght V, McC­lung HW, Wil­son SZ, et al. Ri­ba­vi­rin small­-par­tic­le ae­ro­sol tre­at­ment of in­flu­en­za. Lan­cet 1981;2:945-9.

42. McC­lung HW, Kni­ght V, Gil­bert BE, et al. Ri­ba­vi­rin ae­ro­sol tre­at­ment of in­flu­en­za B vi­rus in­fec­tion. JA­MA 1983;249: 2671-4.

43. Gil­bert BE, Wil­son SZ, Kni­ght V, et al. Ri­ba­vi­rin small­-par­tic­le ae­ro­sol tre­at­ment of in­fec­tions cau­sed by in­flu­en­za vi­rus stra­ins A/Vic­to­ria/7/83 (H1N1) and B/Te­xas/1/84. An­ti­mi­crob Agents Che­mo­ther 1985;27:309-13.

44. Kir­shon B, Fa­ro S, Zu­ra­win RK, Sa­mo TC, Car­pen­ter RJ. Fa­vo­ra­ble out­co­me after tre­at­ment with aman­ta­di­ne and ri­ba­vi­rin in a pre­gnan­cy com­pli­ca­ted by in­flu­en­za pneu­mo­nia: a ca­se re­port. J Re­prod Med 1988;33:399-401.

45. Ily­ushi­na NA, Hof­f­man E, Sa­lo­mon R, We­bster RG, Go­vor­ko­va EA. Aman­ta­di­ne­osel­ta­mi­vir com­bi­na­tion the­ra­py for H5 N1 in­flu­en­za vi­rus in­fec­tion in mi­ce. An­ti­vir Ther 2007;12:363-70.

46. Stri­kas RA, Wal­la­ce GS, My­ers MG. In­flu­en­za pan­de­mic: pre­pa­red­ness ac­tion plan for the Uni­ted Sta­tes: 2002 upda­te. Clin In­fect Dis 2002;35:590-6.

47. In­flu­en­za ac­ti­vi­ty – Uni­ted Sta­tes and worl­dwi­de, May 18–Sep­tem­ber 19, 2008. MMWR Morb Mor­tal Wkly Rep 2008;57:1046-9.

Komentarz

prof. dr hab. med. Lidia B. Brydak, Krajowy Ośrodek ds. Grypy, NIZP-PZH, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM, Warszawa

Small foto36 ksi%c4%85%c5%bcka kr%c3%b3tkie opt

prof. dr hab. med. Lidia B. Brydak

W każ­dym se­zo­nie epi­de­micz­nym na ca­łym świe­cie, nie­za­leż­nie od sze­ro­ko­ści geo­gra­ficz­nej, po­ry ro­ku, wy­stę­pu­ją epi­de­mie gry­py.1-3 W kon­se­kwen­cji za­ka­że­nia spo­wo­do­wa­ne wi­ru­sem gry­py po­wo­du­ją licz­ne za­cho­ro­wa­nia, kom­pli­ka­cje po­gry­po­we oraz zgo­ny.2,4-7 Da­ne otrzy­my­wa­ne z po­szcze­gól­nych kra­jów uza­leż­nio­ne są od wła­ści­wej re­je­stra­cji nie tyl­ko za­cho­ro­wań, ho­spi­ta­li­za­cji, lecz tak­że zgo­nów, co z ko­lei jest pod­sta­wą do wy­cią­gnię­cia pra­wi­dło­wych wnio­sków. Au­tor ar­ty­ku­łu oma­wia za­sad­ność pro­fi­lak­ty­ki i le­cze­nia gry­py na przy­kła­dzie przy­pad­ku in­fek­cji gry­py w se­zo­nie epi­de­micz­nym 2006/07 u ogól­nie zdro­wej, nie­zasz­cze­pio­nej prze­ciw­ko gry­pie 15-let­niej dziew­czyn­ki, któ­ry za­koń­czył się tra­gicz­nie, bo śmier­cią. Ba­da­nia la­bo­ra­to­ryj­ne ma­te­ria­łu po­bra­ne­go post mor­tem po­zwo­li­ły stwier­dzić, że za­ka­że­nie by­ło spo­wo­do­wa­ne wi­ru­sem gry­py pod­ty­pu A (H1N1) oraz me­ty­cy­li­no­opor­nym gron­kow­cem zło­ci­stym. W oma­wia­nym se­zo­nie do­mi­no­wał szczep A/New Ca­le­do­nia/20/99 (H1N1), któ­ry był też skład­ni­kiem do­stęp­nej na ryn­ku szcze­pion­ki prze­ciw­ko gry­pie.5

Od wie­lu lat wia­do­mo, że wi­rus gry­py po­wo­du­je uszko­dze­nie na­błon­ka dróg od­de­cho­wych, a tym sa­mym otwie­ra dro­gę bak­te­riom, ta­kim jak np. pneu­mo­ko­ki, me­nin­go­ko­ki, sta­phy­lo­ko­ki, lub in­nym pa­to­ge­nom, włą­cza­jąc w to rów­nież wi­ru­sy. W kon­se­kwen­cji pro­wa­dzi to do po­wi­kłań, np. wtór­ne­go bak­te­ryj­ne­go gry­po­we­go za­pa­le­nia płuc lub po­gor­sze­nia prze­bie­gu współ­ist­nie­ją­cej cho­ro­by.2,8 Opi­sy­wa­ny w ar­ty­ku­le przy­pa­dek miał miej­sce w se­zo­nie epi­de­micz­nym 2006/07 w USA w Tek­sa­sie, w któ­rym to sta­nie zmar­ło łącz­nie 12 ogól­nie zdro­wych, nie­zasz­cze­pio­nych prze­ciw­ko gry­pie dzie­ci.3 W ar­ty­ku­le bra­ku­je in­for­ma­cji, czy dziew­czyn­ka kie­dy­kol­wiek by­ła szcze­pio­na prze­ciw­ko gry­pie. Bra­ku­je też da­nych o za­cho­ro­wa­niach in­nych dzie­ci w kla­sie, szko­le, do któ­rej uczęsz­cza­ła, w ro­dzi­nie itp. Na pod­sta­wie da­nych Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion w ana­li­zo­wa­nym se­zo­nie epi­de­micz­nym w USA zmar­ło 76 dzie­ci i na­sto­lat­ków, jed­nak w rze­czy­wi­sto­ści da­ne te są nie­do­sza­co­wa­ne (zgo­nów mo­gło być wię­cej), co wy­ni­ka z obo­wią­zu­ją­cych w USA pro­ce­dur zgła­sza­nia przy­pad­ków za­cho­ro­wań i zgo­nów.8

We­dług da­nych Na­ro­do­we­go In­sty­tu­tu Zdro­wia Pu­blicz­ne­go–Pań­stwo­we­go Za­kła­du Hi­gie­ny (NIZH­-PZH) re­je­stro­wa­ne da­ne na te­mat za­pa­dal­no­ści z po­wo­du gry­py i po­dej­rzeń za­cho­ro­wań na gry­pę, ho­spi­ta­li­za­cji, a ści­ślej mó­wiąc – licz­by skie­ro­wań do szpi­ta­la, co nie mu­si być rów­no­znacz­ne z ho­spi­ta­li­za­cją, jak rów­nież licz­by zgo­nów w cią­gu wie­lu se­zo­nów epi­de­micz­nych gry­py w Pol­sce w po­rów­na­niu z pro­cen­tem za­szcze­pio­nej prze­ciw­ko gry­pie po­pu­la­cji są za­ska­ku­ją­ce i zde­cy­do­wa­nie za­ni­żo­ne.2,9 I tak w 2008 r. za­pa­dal­ność z po­wo­du gry­py i licz­ba po­dej­rzeń za­cho­ro­wa­nia na gry­pę wy­no­si­ły 596,3/100 tys. miesz­kań­ców. Rów­nież da­ne do­ty­czą­ce licz­by zgo­nów w Pol­sce z po­wo­du po­wi­kłań po­gry­po­wych są zde­cy­do­wa­nie za­ni­żo­ne, np. w 2006 r. za­re­je­stro­wa­no ich 14. Choć w kra­ju ma­my moż­li­wość za­sto­so­wa­nia wie­lu me­tod dia­gno­stycz­nych po­twier­dza­ją­cych in­fek­cję gry­po­wą, po­cząw­szy od szyb­kich tzw. przy­łóż­ko­wych te­stów do me­tod bio­lo­gii mo­le­ku­lar­nej, to jed­nak nie­chęt­nie je wy­ko­rzystu­je­my.2 Ma­te­riał do ba­dań dia­gno­stycz­nych mo­że sta­no­wić wy­maz z no­sa i gar­dła, po­płu­czy­ny z drze­wa oskrze­lo­we­go, wy­sięk z ucha lub ma­te­riał biop­syj­ny (szcze­gó­ło­wa in­struk­cja po­bra­nia te­go ma­te­ria­łu jest do­stęp­na na stro­nie in­ter­ne­to­wej Kra­jo­we­go Ośrod­ka ds. Gry­py, NIZP­-PZH).9,10 Na­le­ży rów­nież pa­mię­tać, że obec­nie dys­po­nu­je­my le­ka­mi an­ty­gry­po­wy­mi, któ­re po­da­ne w pra­wi­dło­wy spo­sób mo­gą uchro­nić od po­wi­kłań po­gry­po­wych.11,12 Zna­cze­nie la­bo­ra­to­ryj­nej dia­gno­sty­ki gry­py i moż­li­wo­ści te­ra­peu­tycz­nych ilu­stru­ją pol­skie ba­da­nia, któ­re prze­pro­wa­dzo­no w se­zo­nach epi­de­micz­nych 2004/05 i 2005/06.13-15

Po­li­ty­ka szcze­pień prze­ciw­ko gry­pie w Pol­sce mu­si ulec znacz­nej po­pra­wie, zwłasz­cza te­raz, gdy ist­nie­je du­że praw­do­po­do­bień­stwo przyj­ścia pan­de­mii gry­py.2,3,16 Ana­li­zu­jąc da­ne do­ty­czą­ce licz­by osób za­szcze­pio­nych prze­ciw­ko gry­pie w 15 gru­pach w cią­gu wie­lu se­zo­nów epi­de­micz­nych w USA, stwier­dza­my wzrost od­set­ka po­pu­la­cji, któ­ra jest szcze­pio­na.5 W ostat­nich la­tach w USA re­je­stro­wa­no zu­ży­cie szcze­pion­ki prze­ciw­ko gry­pie na po­zio­mie 620 da­wek/tys. miesz­kań­ców, w Pol­sce na­to­miast w ostat­nim se­zo­nie by­ło to ok. 56 da­wek/tys. W ana­li­zo­wa­nym se­zo­nie epi­de­micz­nym gry­py 2006/07 w USA w gru­pie dzie­ci w wie­ku 2-4 lat prze­ciw­ko gry­pie za­szcze­pio­no 37,9% osób. Wśród dzie­ci i na­sto­lat­ków z gru­py pod­wyż­szo­ne­go ry­zy­ka w wie­ku 5-17 lat za­szcze­pio­no 33,0% osób, na­to­miast wśród osób z tej sa­mej gru­py wie­ko­wej, ale spo­za grup du­że­go ry­zy­ka – 17,5%. Szcze­pion­kę po­da­no rów­nież 26% dzie­ci i na­sto­lat­ków w wie­ku 5-17 lat miesz­ka­ją­cych z oso­ba­mi z grup du­że­go ry­zy­ka za­cho­ro­wa­nia.5 W Pol­sce na­to­miast zgod­nie z da­ny­mi NIZP­-PZH w cią­gu ostat­nich 7 lat ob­ser­wo­wa­no spa­dek od­set­ka osób za­szcze­pio­nych prze­ciw­ko gry­pie w każ­dej ana­li­zo­wa­nej gru­pie. I tak w 2007 r. w kra­ju za­szcze­pio­no tyl­ko 1,1% dzie­ci do 4 r.ż, 1,9% dzie­ci w wie­ku 5-14 lat, 2,5% osób w wie­ku 15-64 lat oraz 8,6% osób po­wy­żej 65 r.ż. Łącz­nie dla ca­łej po­pu­la­cji za­szcze­pi­ło się 3,2% osób.9 We­dług da­nych Kra­jo­we­go Ośrod­ka ds. Gry­py NIZP­-PZH w se­zo­nie epi­de­micz­nym 2007/08 w po­rów­na­niu z se­zo­nem 2006/07 ob­ser­wo­wa­no spa­dek od­set­ka za­szcze­pio­nej prze­ciw­ko gry­pie po­pu­la­cji z 8,3% do 5,6 %, przy czym w ska­li ro­ku war­tość ta jest nie­co wyż­sza, a mia­no­wi­cie 6,98%, co nie zmie­nia fak­tu, że wy­szcze­pial­ność po­pu­la­cji w Pol­sce mu­si zde­cy­do­wa­nie wzro­snąć.2

Z przy­kro­ścią na­le­ży stwier­dzić, że w kra­ju brak jest da­nych do­ty­czą­cych szcze­pień prze­ciw­ko gry­pie w se­zo­nach, w okre­ślo­nych prze­dzia­łach wie­ko­wych.9 Zna­ny jest na­to­miast tyl­ko ogól­ny od­se­tek za­szcze­pio­nych osób w da­nym se­zo­nie epi­de­micz­nym. W ak­tu­al­nym se­zo­nie epi­de­micz­nym, tj. 2008/09, środ­ki ma­so­we­go prze­ka­zu wie­lo­krot­nie przed­sta­wia­ły skut­ki lek­ce­wa­żą­ce­go sto­sun­ku do szcze­pień prze­ciw­ko gry­pie. W stycz­niu 2009 r. w szczy­cie za­cho­ro­wań na gry­pę w szpi­ta­lach pe­dia­trycz­nych cho­re dzie­ci le­ża­ły na­wet na ko­ry­ta­rzach, co nie po­win­no nas dzi­wić, zwa­żyw­szy na me­cha­nizm za­ka­ża­nia wi­ru­sem gry­py, jak rów­nież bar­dzo ni­ski od­se­tek szcze­pio­nych prze­ciw­ko gry­pie dzie­ci w kra­ju.9 W ostat­nim ty­go­dniu stycz­nia 2009 r. w gru­pie dzie­ci do 4 r.ż. re­je­stro­wa­no 14-krot­ny wzrost za­pa­dal­no­ści na in­fek­cję gry­po­wą, a w gru­pie dzie­ci w prze­dzia­le 5-14 r.ż. – aż 24-krot­ny.9 Zgod­nie z naj­now­szy­mi za­le­ce­nia­mi Ad­vi­so­ry Com­mit­tee on Im­mu­ni­za­tion Prac­ti­ces (ACIP) zdro­we dzie­ci do 18 r.ż. zo­sta­ły za­li­czo­ne do gru­py pod­wyż­szo­ne­go ry­zy­ka. Oprócz ACIP szcze­pie­nia prze­ciw­ko gry­pie re­ko­men­du­je 14 na­uko­wych to­wa­rzystw me­dycz­nych, łącz­nie z agen­da­mi rzą­do­wy­mi zaj­mu­ją­cy­mi się zdro­wiem pu­blicz­nym.2,16,17 Choć me­dycz­ne i eko­no­micz­ne ob­cią­że­nia zwią­za­ne z co­se­zo­no­wą ak­tyw­no­ścią gry­py są do­brze zna­ne i udo­ku­men­to­wa­ne, na­dal nie szcze­pi się wy­star­cza­ją­cej licz­by osób, w tym rów­nież z grup pod­wyż­szo­ne­go ry­zy­ka. We­dług da­nych We­ekly Epi­de­mio­lo­gi­cal Re­cord w USA ostat­nie sza­co­wa­ne wy­dat­ki zwią­za­ne z gry­pą wy­no­szą 71-167 mld dol. rocz­nie.18-20 W Pol­sce nie oce­nia się skut­ków eko­no­micz­nych gry­py. Po­mi­mo za­kro­jo­nych na du­żą ska­lę dzia­łań edu­ka­cyj­nych w świe­cie ist­nie­ją bar­dzo du­że dys­pro­por­cje do­ty­czą­ce po­li­ty­ki szcze­pień prze­ciw­ko gry­pie.16 Trze­ba pa­mię­tać, że ist­nie­je wie­le moż­li­wo­ści, aby zwięk­szyć od­se­tek osób za­szcze­pio­nych prze­ciw­ko gry­pie.2

Pi­śmien­nic­two

1. Cox NJ, Sub­ba­rao K. In­flu­en­za. Lan­cet 1999,354:1277-1282.

2. Bry­dak LB. Gry­pa, pan­de­mia gry­py mit czy re­al­ne za­gro­że­nie?, Ofi­cy­na Wy­daw­ni­cza Rytm, War­sza­wa 2008:1-492.

3. WHO, stro­na in­ter­ne­to­wa.

4. Neu­zil KM, Mel­len BG, Wri­ght PF, et al. The ef­fect of in­flu­en­za on ho­spi­ta­li­za­tions, out­pa­tient vi­sits, and co­ur­ses of an­ti­bio­tics in chil­dren. N Engl J Med, 2000,342:225-231.

5. Mor­bi­di­ty and Mor­ta­li­ty We­ekly Re­port. Pre­ven­tion and Con­trol of In­flu­en­za. Re­com­men­da­tion of the Ad­vi­so­ry Com­mit­tee on Im­mu­ni­za­tion Prac­ti­ces (ACIP), 2006,55:1-49.

6. World He­alth Or­ga­ni­za­tion. WHO chec­klist for in­flu­en­za pan­de­mic pre­pa­red­ness plan­ning, WHO/CDS/CSR/GIP/2004.2, Dep. of Com­mu­ni­ca­ble Di­se­ase Su­rve­il­lan­ce and Re­spon­se, Glo­bal In­flu­en­za Pro­gram­me, WHO, Ge­ne­va, Swit­zer­land, 2005.

7. Bi­liń­ska ZT, Bry­dak LB. Po­wi­kła­nia ser­co­wo­-na­czy­nio­we. Kar­dio­lo­gia Pol­ska 2003,59(11):431-435.

8. Mor­bi­di­ty and Mor­ta­li­ty We­ekly Re­port. Pre­ven­tion and Con­trol of In­flu­en­za. Re­com­men­da­tion of the Ad­vi­so­ry Com­mit­tee on Im­mu­ni­za­tion Prac­ti­ces (ACIP), 2008,56, RR­-6:1-54.

9. NIZP­-PZH stro­na in­ter­ne­to­wa.

10. Bry­dak LB, Ro­ma­now­ska M, Ra­dzi­kow­ski A i wsp. Pol­skie Stan­dar­dy Pro­fi­lak­ty­ki i Le­cze­nia Gry­py. Wyd. III, War­saw Vo­ice SA. War­sza­wa, 2007:1-27.

11. Bry­dak LB. Le­ki Współ­cze­snej Te­ra­pii – En­cy­klo­pe­dia dla le­ka­rzy i far­ma­ceu­tów, wyd. XIX, 2009. Red. Pod­lew­ski JK, Chwa­li­bo­gow­ska­-Pod­lew­ska A. Me­di­cal Tri­bu­ne, War­sza­wa, 2009,35:576-577, 688, 824, 844-845, 848.

12. Ame­ri­cans Aca­de­my of Pe­dia­trics Com­mit­tee on In­fec­tio­us Di­se­ases. An­ti­vi­ral the­ra­py and pro­phy­la­xis for in­flu­en­za in chil­dren. Pe­dia­trics, 2007,119:852-860.

13. Bry­dak LB, Liet­zau G, Wiatr E i wsp.: Dia­gno­sty­ka gry­py u pa­cjen­ta z po­dej­rze­niem bia­łacz­ki. Pol­ski Mer­ku­riusz Le­kar­ski, 2006,117(20):341-3444.

14. Ma­cha­ła M, Wiatr E, Bry­dak LB. Zna­cze­nie dia­gno­sty­ki wi­ru­so­lo­gicz­nej dla sku­tecz­no­ści le­cze­nia ho­spi­ta­li­zo­wa­nych za­ka­żo­nych wi­ru­sem gry­py. Pneu­mo­no­lo­gia i Aler­go­lo­gia Pol­ska, 2006,II(74):166-173.

15. Ma­dej­-Pi­lar­czyk A, Ma­cha­ła M, Bry­dak LB i wsp. Zna­cze­nie la­bo­ra­to­ryj­nej dia­gno­sty­ki za­ka­żeń wy­wo­ła­nych przez wi­rus gry­py w pe­dia­trii. Fa­mi­ly Me­di­ci­ne & Pri­ma­ry Ca­re Re­view, 2006,8(3):1183-1185.

16. The Ma­cro­epi­de­mio­lo­gy of in­flu­en­za­vac­ci­na­tion (MIV) Stu­dy Gro­up (ex. Bry­dak L.BB): The ma­cro­epi­de­mio­lo­gy of in­flu­en­za vac­ci­na­tion in 56 co­un­tries,1997-2003), Vac­ci­ne, 2005,23(44): 5133-5143.

17. ESC Gu­ide­li­nes. Ma­na­ge­ment of acu­te my­ocar­dial in­farc­tion in pa­tients pre­sen­ting with per­si­stent ST­-seg­ment ele­va­tion. The Task For­ce on the ma­na­ge­ment of ST­-seg­ment ele­va­tion acu­te my­car­dial in­farc­tion of the Eu­ro­pe­an So­cie­ty of Car­dio­lo­gy. Eu­ro­pe­an He­art Jo­ur­nal, 2008,29:2909-2945.

18. Red Bo­ok, Ame­ri­can Aca­de­my of Pe­dia­trics. 2007:351-359.

19. Am­po­fo K, Ge­ste­land PH, Ben­der J, et al. Epi­de­mio­lo­gy, com­pli­cac­tions, and cost of ho­spi­ta­li­za­tion in chil­dren with la­bo­ra­to­ry­-con­fir­med in­flu­en­za in­fec­tion. Pe­dia­trics, 2006,118:2409-2417.

20. We­ekly Epi­de­mio­lo­gi­cal Re­cord, 2003,78(11):73-80.

Do góry