Komentarz

prof. dr hab. med. Ste­fan Gra­jek

Wy­ni­ki obu ba­dań wpi­su­ją się w co­raz po­wszech­niej do­strze­ga­ne i ana­li­zo­wa­ne zja­wi­sko sła­bej od­po­wie­dzi na klo­pi­do­grel. Spo­strze­że­nie to nie jest – jak po­cząt­ko­wo przy­pusz­cza­no – tyl­ko fe­no­me­nem la­bo­ra­to­ryj­nym bez po­waż­niej­szych na­stępstw kli­nicz­nych. W ostat­nich la­tach na pod­sta­wie wie­lu do­nie­sień wie­my, że kon­se­kwen­cje opor­no­ści na klo­pi­do­grel są bar­dzo po­waż­ne, szcze­gól­nie u cho­rych le­czo­nych im­plan­ta­cją sten­tu (ry­zy­ko za­krze­pi­cy). Me­cha­nizm te­go zja­wi­ska jest wie­lo­czyn­ni­ko­wy: od bra­ku współ­pra­cy cho­re­go (nie bie­rze za­le­ca­nych le­ków), oty­ło­ści, in­su­li­no­opor­no­ści, in­te­rak­cji z in­ny­mi le­ka­mi (in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej) po rze­czy­wi­ste de­fek­ty ge­ne­tycz­ne za­bu­rza­ją­ce wchła­nia­nie je­li­to­we i pra­wi­dło­wy me­ta­bo­lizm le­ku do form ak­tyw­nych. Te ostat­nie wraz z ge­ne­tycz­ny­mi de­fek­ta­mi re­cep­to­ra płyt­ko­we­go P2Y­12 sta­no­wią me­cha­ni­zmy we­wnętrz­ne opor­no­ści (phar­ma­co­dy­na­mic re­si­stan­ce). Trze­ba jesz­cze raz pod­kre­ślić, iż nie­za­leż­nie od me­cha­ni­zmu sła­bej od­po­wie­dzi na klo­pi­do­grel kon­se­kwen­cją jest za­wsze kli­nicz­na utra­ta efek­tyw­no­ści le­ku. Na­kła­nia­nie cho­re­go do ści­słej współ­pra­cy, uni­ka­nie po­da­wa­nia klo­pi­do­gre­lu z le­ka­mi po­wo­du­ją­cy­mi nie­ko­rzyst­ne in­te­rak­cje (np. spo­śród in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej za­le­ca­ny jest tyl­ko pan­to­pra­zol) po­zwa­la po­pra­wić dzia­ła­nie an­ty­agre­ga­cyj­ne le­ku, jed­nak­że wpływ tych spo­so­bów na pa­cjen­tów z de­fek­ta­mi ge­ne­tycz­ny­mi wy­da­je się zni­ko­my. We­dług nie­któ­rych ba­da­czy oso­by z praw­dzi­wy­mi de­fek­ta­mi ge­ne­tycz­ny­mi sta­no­wią 5% po­pu­la­cji le­czo­nej klo­pi­do­gre­lem. Obec­nie ru­ty­no­we sto­so­wa­nie te­stów umoż­li­wia­ją­cych ich ty­po­wa­nie nie wy­da­je się moż­li­we.

W obu oma­wia­nych pra­cach sto­so­wa­no daw­kę 300 mg klo­pi­do­gre­lu. Nie wie­my jed­nak, czy wyż­sze daw­ki ude­rze­nio­we (obec­nie re­ko­men­do­wa­ne 600 mg) lub po­dwój­na daw­ka ude­rze­nio­wa (2 × 600 mg w od­stę­pie kil­ku­na­stu go­dzin) nie „prze­ła­mią” ob­ser­wo­wa­nych ne­ga­tyw­nych na­stępstw upo­śle­dzo­ne­go me­ta­bo­li­zmu le­ku. Pa­mię­taj­my, że oko­ło 20% osób ze sła­bą an­ty­agre­ga­cyj­ną od­po­wie­dzią na klo­pi­do­grel do­brze re­agu­je na dzia­ła­nie ti­klo­pi­dy­ny. Praw­dzi­wa opor­ność na tien­no­pi­ry­dy­ny – jak wspo­mnia­łem – wy­no­si oko­ło 5%. U tych cho­rych al­ter­na­ty­wą mo­że być pra­su­grel. Lek blo­ku­je ten sam re­cep­tor płyt­ko­wy co klo­pi­do­grel, ale nie jest me­ta­bo­li­zo­wa­ny przez cy­to­chrom P450. Do koń­ca jed­nak nie wie­my, ja­kie nie­spo­dzian­ki bę­dą zwią­za­ne z tym no­wym le­kiem. Je­go sku­tecz­ność u lu­dzi po­wy­żej 75 r.ż. i u cho­rych o cię­ża­rze cia­ła po­ni­żej 60 kg jest mniej­sza. Po­nad­to lek ten rów­nież wcho­dzi w nie­ko­rzyst­ne in­te­rak­cje z le­ka­mi osło­no­wy­mi (im wyż­sze pH w żo­łąd­ku, tym gor­sze wchła­nia­nie). W przy­szłość po­win­ni­śmy od­po­wie­dzieć na te py­ta­nia i opra­co­wać opty­mal­ną te­ra­pię an­ty­agre­ga­cyj­ną.