Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Co trzeba wiedzieć o krwawieniu podpajęczynówkowym. Nowe wytyczne American Stroke Association

lek. Piotr Nad­ra­tow­ski

W stycz­niu br. Ame­ri­can Stro­ke As­so­cia­tion opu­bli­ko­wa­ło uak­tu­al­nio­ne wy­tycz­ne po­stę­po­wa­nia w krwa­wie­niu pod­pa­ję­czy­nów­ko­wym spo­wo­do­wa­nym pęk­nię­ciem tęt­nia­ka na­czyń mó­zgo­wych. Rocz­na za­pa­dal­ność na tę cho­ro­bę róż­ni się w za­leż­no­ści od kra­ju i wa­ha się od 2 przy­pad­ków na 100 tys. w Chi­nach do 22,5 na 100 tys. w Fin­lan­dii, co śred­nio sta­no­wi ok. 5% wszyst­kich uda­rów mó­zgu. Mi­mo po­stę­pu tech­nik śród­na­czy­nio­wych i neu­ro­chi­rur­gicz­nych na­dal ok. 45% pa­cjen­tów umie­ra. U pa­cjen­tów z po­cząt­ko­wo nie­wiel­kim de­fi­cy­tem neu­ro­lo­gicz­nym nie­pra­wi­dło­we roz­po­zna­nie po­nad­czte­ro­krot­nie zwięk­sza ry­zy­ko zgo­nu lub nie­peł­no­spraw­no­ści. W związ­ku z tym po­sta­no­wi­li­śmy przed­sta­wić Pań­stwu naj­waż­niej­sze in­for­ma­cje za­war­te w tych wy­tycz­nych, za­chę­ca­jąc jed­no­cze­śnie do za­po­zna­nia się z peł­ną wer­sją do­ku­men­tu.

Prze­bieg i ro­ko­wa­nie

Pęk­nię­cie tęt­nia­ka mo­że się zda­rzyć w każ­dym mo­men­cie, choć czę­sto do­cho­dzi do nie­go podczas wy­sił­ku fi­zycz­ne­go lub stre­su. Cał­ko­wi­ta śmier­tel­ność wy­no­si ok. 45%, a wśród pa­cjen­tów ho­spi­ta­li­zo­wa­nych zmniej­sza się do 33%. Do zgo­nu naj­czę­ściej do­cho­dzi w pierw­szych go­dzi­nach lub dniach po krwa­wie­niu. Przy­czy­ną śmier­ci jest uszko­dze­nie ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go (OUN) spo­wo­do­wa­ne za­bu­rze­nia­mi per­fu­zji, na któ­re wpły­wa­ją wzrost ci­śnie­nia śród­czasz­ko­we­go, zmniej­sze­nie ci­śnie­nia prze­pły­wu, zmniej­szo­ne uwal­nia­nie tlen­ku azo­tu, skurcz na­czyń mó­zgo­wych, ak­ty­wa­cja pły­tek krwi i zmniej­sze­nie prze­pły­wu w mi­kro­krą­że­niu oraz zwięk­szo­na prze­pusz­czal­ność śród­błon­ka.

Naj­waż­niej­szym nie­ko­rzyst­nym czyn­ni­kiem ro­kow­ni­czym jest du­ża in­ten­syw­ność krwa­wie­nia po­cząt­ko­we­go. Z bar­dzo po­waż­ny­mi kon­se­kwen­cja­mi łą­czy się też na­wrót krwa­wie­nia – w je­go przy­pad­ku śmier­tel­ność się­ga ok. 70%. U osób nie­le­czo­nych ry­zy­ko po­wtór­ne­go krwa­wie­nia jest naj­więk­sze w pierw­szych go­dzi­nach od pier­wot­ne­go wy­na­czy­nie­nia. W cią­gu pierw­szej do­by wy­no­si 3-4%, w pierw­szym mie­sią­cu 1-2% dzien­nie, a po 3 mie­sią­cach 3% rocz­nie. Pa­cjen­tów z po­dej­rze­niem krwa­wie­nia pod­pa­ję­czy­nów­ko­we­go trze­ba więc dia­gno­zo­wać i le­czyć w try­bie pil­nym.

Nie­ko­rzyst­nie ro­ku­je współ­ist­nie­nie nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, mi­go­ta­nia przed­sion­ków, nie­wy­dol­no­ści ser­ca, cho­ro­by wień­co­wej i cho­ro­by ne­rek. U ok. 20% pa­cjen­tów wy­stę­pu­ją na­pa­dy pa­dacz­ko­we.

Kwa­li­fi­ku­jąc pa­cjen­tów do le­cze­nia ope­ra­cyj­ne­go, na­le­ży wziąć pod uwa­gę ry­zy­ko po­wtór­ne­go krwa­wie­nia, któ­re okre­śla­ją ta­kie czyn­ni­ki, jak: in­ten­syw­ność pierw­sze­go krwa­wie­nia, czas od je­go wy­stą­pie­nia i wcze­sne prze­pro­wa­dze­nie an­gio­gra­fii, ci­śnie­nie tęt­ni­cze, ce­chy ana­to­micz­ne tęt­nia­ka, wo­do­gło­wie i obec­ność krwi w ko­mo­rach mó­zgu.

Ob­ja­wy kli­nicz­ne i roz­po­zna­nie

Krwa­wie­nie pod­pa­ję­czy­nów­ko­we jest sta­nem za­gro­że­nia ży­cia, któ­ry czę­sto nie zo­sta­je wła­ści­wie roz­po­zna­ny. Na­le­ży go za­wsze po­dej­rze­wać w przy­pad­ku po­ja­wia­ją­ce­go się na­gle sil­ne­go bó­lu gło­wy. Mo­gą, ale nie mu­szą, mu to­wa­rzy­szyć nud­no­ści, wy­mio­ty, sztyw­ność kar­ku i ob­ja­wy ogni­sko­we­go uszko­dze­nia OUN. Cza­sem wy­stę­pu­je krót­ko­trwa­ła utra­ta przy­tom­no­ści. U czę­ści cho­rych, ze wzglę­du na róż­no­rod­ny cha­rak­ter bó­lu, ob­raz kli­nicz­ny by­wa jed­nak nie­spój­ny, co mo­że być przy­czy­ną nie­pra­wi­dło­we­go roz­po­zna­nia lub opóź­nie­nia je­go usta­le­nia.

Więk­szość tęt­nia­ków do mo­men­tu pęk­nię­cia nie wy­wo­łu­je żad­nych ob­ja­wów. U nie­któ­rych pa­cjen­tów (ok. 20%) na 2 ty­go­dnie do 8 ty­go­dni przed pęk­nię­ciem mo­gą wy­stę­po­wać nie­wiel­kie krwa­wie­nia ostrze­gaw­cze (są­cze­nie). Zwią­za­ne z ni­mi bó­le gło­wy nie są tak sil­ne, jak przy pęk­nię­ciu tęt­nia­ka, ale mo­gą trwać kil­ka dni. Mo­gą im to­wa­rzy­szyć nud­no­ści i wy­mio­ty, jed­nak ob­ja­wy opo­no­we wy­stę­pu­ją rzad­ko. Ból gło­wy jest czę­stą przy­czy­ną udzie­la­nia po­mo­cy w od­dzia­łach ra­tun­ko­wych, a krwa­wie­nie pod­pa­ję­czy­nów­ko­we stwier­dza się tyl­ko w 1% przy­pad­ków. Roz­po­zna­nie krwa­wie­nia ostrze­gaw­cze­go przed pęk­nię­ciem tęt­nia­ka mo­że ura­to­wać ży­cie pa­cjen­ta, dla­te­go przy oce­nie sta­nu pa­cjen­ta ko­niecz­nie trze­ba roz­pa­trzyć ta­ką moż­li­wość.

U osób z po­dej­rze­niem krwa­wie­nia pod­pa­ję­czy­nów­ko­we­go na­le­ży w try­bie pil­nym wy­ko­nać to­mo­gra­fię kom­pu­te­ro­wą (TK) gło­wy, a w przy­pad­ku wy­ni­ku ne­ga­tyw­ne­go – ba­da­nie pły­nu mó­zgo­wo­-rdze­nio­we­go.

Po po­twier­dze­niu roz­po­zna­nia w ce­lu udo­ku­men­to­wa­nia obec­no­ści tęt­nia­ka i je­go oce­ny ana­to­micz­nej na­le­ży wy­ko­nać an­gio­gra­fię na­czyń mó­zgo­wych.

Je­śli kla­sycz­nej an­gio­gra­fii nie moż­na prze­pro­wa­dzić we wła­ści­wym cza­sie, moż­na roz­wa­żyć wy­ko­na­nie an­gio­gra­fii me­to­dą re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go lub to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej.

Za­po­bie­ga­nie po­wtór­ne­mu krwa­wie­niu me­to­da­mi za­cho­waw­czy­mi

Pa­cjen­ta z krwo­to­kiem pod­pa­ję­czy­nów­ko­wym obo­wią­zu­je ści­sły re­żim łóż­ko­wy, któ­ry jest jed­nak tyl­ko ele­men­tem pla­nu po­stę­po­wa­nia.

Wie­dza na te­mat związ­ku po­wtór­nych krwa­wień ze wzro­stem ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go opie­ra się je­dy­nie na kil­ku ba­da­niach re­tro­spek­tyw­nych, któ­rych wy­ni­ki są nie­spój­ne. Au­to­rzy wy­tycz­nych ogra­ni­cza­ją się więc do ogól­ne­go stwier­dze­nia, że na­le­ży kon­tro­lo­wać ci­śnie­nie tęt­ni­cze, tak aby z jed­nej stro­ny zrów­no­wa­żyć ry­zy­ko uda­ru i po­wtór­ne­go krwa­wie­nia, a z dru­giej utrzy­mać wła­ści­we ci­śnie­nie prze­pły­wu mó­zgo­we­go. Nie wska­zu­ją jed­nak za­le­ca­nych war­to­ści ci­śnie­nia. Je­że­li ko­niecz­ne jest ob­ni­że­nie ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, na­le­ży po­da­wać krót­ko­dzia­ła­ją­ce le­ki, np. ni­kar­dy­pi­nę, la­be­ta­lol lub esmo­lol, w po­sta­ci cią­głych wle­wów do­żyl­nych.

Cho­ciaż wcze­śniej­sze pra­ce wska­zy­wa­ły na ne­ga­tyw­ne skut­ki le­cze­nia an­ty­fi­bry­no­li­tycz­ne­go (zmniej­sze­nie ry­zy­ka krwa­wień by­ło rów­no­wa­żo­ne przez wzrost ry­zy­ka uda­rów nie­do­krwien­nych), wy­ni­ki ostat­nich ba­dań su­ge­ru­ją, że za­sad­ne mo­że być wcze­sne i krót­ko­trwa­łe za­sto­so­wa­nie ta­kie­go le­cze­nia przed ope­ra­cją tęt­nia­ka po­łą­czo­ne z za­po­bie­ga­niem hi­po­wo­le­mii i skur­czo­wi na­czyń po za­bie­gu.

Le­cze­nie neu­ro­chi­rur­gicz­ne i we­wnątrz­na­czy­nio­we

Pa­cjent z krwa­wie­niem pod­pa­ję­czy­nów­ko­wym po­wi­nien jak naj­szyb­ciej zna­leźć się w wy­so­ko­spe­cja­li­stycz­nym ośrod­ku, w któ­rym moż­li­we jest prze­pro­wa­dze­nie le­cze­nia neu­ro­chi­rur­gicz­ne­go i we­wnątrz­na­czy­nio­we­go.

Ce­lem le­cze­nia za­bie­go­we­go jest za­po­bie­ga­nie po­wtór­nym krwa­wie­niom. Po­nie­waż nie­cał­ko­wi­ta ob­li­te­ra­cja nie­sie ry­zy­ko na­wro­tu krwa­wie­nia, za­le­ca się do­ko­na­nie peł­ne­go za­mknię­cia tęt­nia­ka i pro­wa­dze­nie dłu­go­ter­mi­no­wej ob­ser­wa­cji an­gio­gra­ficz­nej. W ośrod­kach, w któ­rych moż­li­we by­ło prze­pro­wa­dze­nie le­cze­nia neu­ro­chi­rur­gicz­ne­go i we­wnątrz­na­czy­nio­we­go, ta dru­ga me­to­da oka­za­ła się w nie­wiel­kim stop­niu sku­tecz­niej­sza. Przy wy­bo­rze me­to­dy in­ter­wen­cyj­nej (ob­li­te­ra­cja we­wnątrz­na­czy­nio­wa lub klip­so­wa­nie neu­ro­chi­rur­gicz­ne) na­le­ży uwzględ­nić za­rów­no ce­chy sa­me­go tęt­nia­ka, jak i stan pa­cjen­ta. Choć wy­ni­ki star­szych ba­dań wska­zy­wa­ły, że koń­co­we efek­ty wcze­snych i od­ro­czo­nych za­bie­gów by­ły po­dob­ne, to wcze­sne in­ter­wen­cje zmniej­sza­ją ry­zy­ko po­wtór­ne­go krwa­wie­nia, zaś no­we tech­ni­ki mo­gą zwięk­szyć ich sku­tecz­ność. Wcze­sne in­ter­wen­cje są uza­sad­nio­ne i wska­za­ne na ogół u więk­szo­ści pa­cjen­tów.