Ar­ty­kuł roz­po­czy­na się opi­sem przy­pad­ku, ilu­stru­ją­cym po­wszech­nie zna­ne za­gad­nie­nie kli­nicz­ne. Na­stęp­nie za­pre­zen­to­wa­no da­ne z pi­śmien­nic­twa na po­par­cie róż­nych me­tod po­stę­po­wa­nia, uzu­peł­nio­ne prze­glą­dem ofi­cjal­nych wy­tycz­nych (je­śli ta­kie ist­nie­ją). Na za­koń­cze­nie au­to­rzy przed­sta­wia­ją wła­sne za­le­ce­nia kli­nicz­ne.

61-let­ni męż­czy­zna zgło­sił się do izby przy­jęć z po­wo­du utrzy­mu­ją­ce­go się od go­dzi­ny krwa­wie­nia z le­we­go otwo­ru no­so­we­go. Cho­ry oce­nił utra­tę krwi na ok. pół szklan­ki. Twier­dził, że wcze­śniej nie wy­stę­po­wa­ła u nie­go nie­droż­ność no­sa, krwa­wie­nie, uraz, ska­za krwo­tocz­na czy ła­twe si­nia­cze­nie. Pa­cjent cho­ru­je na nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze. Przyj­mu­je ate­no­lol i kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy. W ja­ki spo­sób po­wi­nien być dia­gno­zo­wa­ny i le­czo­ny?

Pro­blem kli­nicz­ny

Sza­cu­je się, że krwa­wie­nia z no­sa do­zna­je w cią­gu ca­łe­go ży­cia 60% lu­dzi na ca­łym świe­cie, a ok. 6% z nich szu­ka po­mo­cy le­kar­skiej.¹ Pro­blem ten czę­ściej wy­stę­pu­je u dzie­ci po­ni­żej 10 r.ż. i u osób po 35 r.ż.²

Ce­chy ana­to­micz­ne

Po­nad 90% epi­zo­dów krwa­wie­nia z no­sa do­ty­czy przed­niej czę­ści prze­gro­dy^1,3 a po­wsta­je w ob­sza­rze zwa­nym plam­ką Kies­sel­ba­cha. Jej una­czy­nie­nie po­cho­dzi za­rów­no z tęt­ni­cy szyj­nej ze­wnętrz­nej, przez tęt­ni­cę war­go­wą gór­ną, ga­łąź tęt­ni­cy twa­rzo­wej i koń­co­we ga­łę­zie tęt­ni­cy kli­no­wo­-pod­nie­bien­nej (od­ga­łę­zie­nie tęt­ni­cy szczę­ko­wej), jak i z tęt­ni­cy szyj­nej we­wnętrz­nej przez przed­nie i tyl­ne tęt­ni­ce si­to­we (od­ga­łę­zie­nia tęt­ni­cy ocznej).

Ry­ci­na 1. Una­czy­nie­nie prze­gro­dy no­sa i bocz­nej ścia­ny no­sa

Oko­ło 10% krwa­wień z no­sa po­ja­wia się w tyl­nej czę­ści ja­my no­sa wzdłuż prze­gro­dy lub bocz­nej ścia­ny no­sa. Una­czy­nie­nie te­go ob­sza­ru po­cho­dzi z tęt­ni­cy szyj­nej ze­wnętrz­nej przez ga­łę­zie kli­no­wo­-pod­nie­bien­ne tęt­ni­cy szczę­ko­wej we­wnętrz­nej (ryc. 1).⁴ Krwa­wie­nie z tyl­nej ja­my no­sa wy­stę­pu­je czę­ściej u star­szych pa­cjen­tów. W jed­nym z re­tro­spek­tyw­nych ba­dań śred­nia wie­ku osób z te­go ty­pu krwa­wie­niem wy­no­si­ła 64 la­ta.⁵

Przy­czy­ny krwa­wie­nia z no­sa

Do krwa­wie­nia z no­sa przy­czy­nia­ją się za­rów­no miej­sco­we, jak i uogól­nio­ne sta­ny cho­ro­bo­we. Czę­ste jest, szcze­gól­nie wśród dzie­ci, sa­mo­in­du­ko­wa­ne uszko­dze­nie bło­ny ślu­zo­wej no­sa (dłu­ba­nie w no­sie). Uszko­dze­nie bło­ny ślu­zo­wej na sku­tek przyj­mo­wa­nia do­no­so­wo le­ków dzia­ła­ją­cych miej­sco­wo, ta­kich jak kor­ty­ko­ste­ro­idy lub le­ki prze­ciw­hi­sta­mi­no­we, mo­że po­wo­do­wać nie­wiel­kie krwa­wie­nia z no­sa u 17-23% pa­cjen­tów sto­su­ją­cych te le­ki.⁵ Ry­zy­ko krwa­wie­nia wy­da­je się mniej­sze, je­śli pa­cjen­ci kie­ru­ją ae­ro­zol na bo­ki, że­by zmi­ni­ma­li­zo­wać ich dzia­ła­nie na prze­gro­dę no­sa. Przy­czy­ną krwa­wień mo­gą być tak­że uza­leż­nia­ją­ce środ­ki psy­cho­ak­tyw­ne po­da­wa­ne do­no­so­wo. In­ten­syw­ne krwa­wie­nie mo­że wy­ni­kać z ura­zu ko­ści no­sa lub prze­gro­dy. Wy­su­sze­nie bło­ny ślu­zo­wej no­sa praw­do­po­dob­nie le­ży u pod­ło­ża zwięk­szo­nej czę­sto­ści krwa­wień z no­sa od­no­to­wy­wa­nych w zi­mie.² In­ne przy­czy­ny krwa­wie­nia z no­sa to per­fo­ra­cje prze­gro­dy no­sa, czę­sto do­pro­wa­dza­ją­ce do wy­su­sze­nia bło­ny ślu­zo­wej, wi­ru­so­we lub bak­te­ryj­ne za­pa­le­nia bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok obocz­nych no­sa, no­wo­two­ry.

U pa­cjen­tów zgła­sza­ją­cych się z po­wo­du krwa­wie­nia z no­sa na­le­ży wy­klu­czyć cho­ro­by ogól­no­ustro­jo­we zwią­za­ne z ko­agu­lo­pa­tia­mi. W ba­da­niu re­tro­spek­tyw­nym,⁶ u 45% pa­cjen­tów ho­spi­ta­li­zo­wa­nych z po­wo­du krwa­wie­nia z no­sa wy­stę­po­wa­ły cho­ro­by mo­gą­ce przy­czy­niać się do te­go, m.in. za­bu­rze­nia ge­ne­tycz­ne (np. he­mo­fi­lia), na­by­te ko­agu­lo­pa­tie wy­ni­ka­ją­ce z cho­rób wą­tro­by lub ne­rek, sto­so­wa­nia le­ków prze­ciw­za­krze­po­wych czy też no­wo­two­ry ukła­du krwio­twór­cze­go. Kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy w ma­łej daw­ce wy­da­je się nie­znacz­nie zwięk­szać ry­zy­ko krwa­wie­nia z no­sa. W ba­da­niu z ran­do­mi­za­cją z za­sto­so­wa­niem ma­łej daw­ki te­go le­ku u ko­biet w ra­mach pro­fi­lak­ty­ki ser­co­wo­-na­czy­nio­wej wskaź­nik krwa­wień z no­sa w trak­cie 10-let­niej ob­ser­wa­cji w gru­pach le­czo­nych kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym i otrzy­mu­ją­cych pla­ce­bo wy­no­sił od­po­wied­nio 19,1% i 16,7%.⁷ Rów­nież al­ter­na­tyw­ne me­to­dy te­ra­pii, ta­kie jak je­dze­nie czosn­ku, przyj­mo­wa­nie wy­cią­gu z mi­ło­rzę­bu ja­poń­skie­go (gink­go bi­lo­ba) czy żeń­-sze­nia (gin­seng), mo­gą po­wo­do­wać ła­god­ne sys­te­mo­we ko­agu­lo­pa­tie, któ­re skut­ku­ją krwa­wie­niem z no­sa.⁸

Ry­ci­na 2. Ob­raz en­do­sko­po­wy przed­sta­wia­ją­cy no­so­we te­le­an­giek­ta­zje

Do krwa­wie­nia z no­sa mo­że przy­czy­niać się nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze, choć teo­ria ta bu­dzi kon­tro­wer­sje. Prze­kro­jo­we ba­da­nie po­pu­la­cyj­ne nie wy­ka­za­ło związ­ku po­mię­dzy ty­mi sta­na­mi.⁹ W pro­spek­tyw­nym ba­da­niu cho­rych z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym wzrost czę­sto­ści krwa­wień nie był zwią­za­ny z cięż­ko­ścią nad­ci­śnie­nia. W po­pu­la­cji tej ci­śnie­nie tęt­ni­cze mie­rzo­ne w trak­cie wy­stą­pie­nia krwa­wie­nia by­ło zbli­żo­ne do zwykle występujących wyników pomiaru.¹⁰ W in­nych ba­da­niach na­to­miast wy­ka­za­no pod­wyż­szo­ne ci­śnie­nie tęt­ni­cze u pa­cjen­tów z krwa­wie­niem z no­sa.^11-13 Je­śli po­czą­tek krwa­wie­nia jest na­gły, trud­no usta­lić, czy nad­ci­śnie­nie jest te­go przy­czy­ną, po­nie­waż wie­lu pa­cjen­tów z ak­tyw­nym krwa­wie­niem od­czu­wa lęk, co wy­wo­łu­je wzrost ci­śnie­nia. Cho­ro­bą ge­ne­tycz­ną, któ­ra ob­ja­wia się mię­dzy in­ny­mi krwa­wie­nia­mi z nosa, jest wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (choroba Rendu-Osle­ra­-We­be­ra). Jej cha­rak­te­ry­stycz­ny ob­raz przed­sta­wia ry­ci­na 2.

Me­to­dy po­stę­po­wa­nia i do­wo­dy

Oce­na sta­nu każ­de­go pa­cjen­ta z krwa­wie­niem z no­sa mu­si za­cząć się od spraw­dze­nia droż­no­ści dróg od­de­cho­wych i sta­bil­no­ści he­mo­dy­na­micz­nej. Więk­szość krwa­wień (choć wy­glą­da­ją groź­nie) nie za­gra­ża ży­ciu. Na­le­ży ze­brać do­kład­ny wy­wiad, zwra­ca­jąc uwa­gę na la­te­ra­li­za­cję, czas trwa­nia, czę­sto­tli­wość i cięż­kość krwa­wie­nia, przed­sta­wio­ne wy­żej czyn­ni­ki do­dat­ko­we czy pro­wo­ku­ją­ce, wy­wiad ro­dzin­ny w kie­run­ku cho­rób ob­ja­wia­ją­cych się krwa­wie­niem.

W ba­da­niu przed­mio­to­wym le­karz po­wi­nien sku­pić się na zlo­ka­li­zo­wa­niu źró­dła krwa­wie­nia – w ob­rę­bie przed­niej lub tyl­nej ja­my no­sa. Aby by­ło moż­li­we prze­pro­wa­dze­nie ta­kie­go ba­da­nia, ko­niecz­ne mo­że się oka­zać miej­sco­we po­da­nie le­ków znie­czu­la­ją­cych lub ob­kur­cza­ją­cych na­czy­nia w ae­ro­zo­lu, ta­kich jak po­łą­cze­nie li­do­ka­iny lub pon­ty­ka­iny z fe­ny­le­fry­ną czy oksy­me­ta­zo­li­ną. Le­ki te mo­gą być za­sto­so­wa­ne od­dziel­nie lub moż­na je po­dać jed­no­cze­śnie. Do­dat­ko­wo moż­na też ostroż­nie, nie po­wo­du­jąc uszko­dze­nia bło­ny ślu­zo­wej, po­dać le­ki znie­czu­la­ją­ce i ob­kur­cza­ją­ce na­czy­nia na ba­weł­nia­nym wa­ci­ku. W ten spo­sób moż­na spo­wal­niać lub za­trzy­mać krwa­wie­nie i de­li­kat­nie usu­nąć skrze­py z no­sa, dzię­ki cze­mu pa­cjent czu­je się bar­dziej kom­for­to­wo w cza­sie do­kład­ne­go ba­da­nia. U pa­cjen­tów z istot­nym kli­nicz­nie krwa­wie­niem z tyl­nej czę­ści ja­my no­sa po­moc­ne mo­że być prze­zpod­nie­bien­ne na­kłu­cie tęt­ni­cy kli­no­wo­-pod­nie­bien­nej. Naj­ła­twiej wy­ko­nać je, wpro­wa­dza­jąc igłę o śred­ni­cy 2,5 mm, zgię­tą na dłu­go­ści 2,5 cm przez zstę­pu­ją­cy otwór pod­nie­bien­ny, do­kład­nie przy­środ­ko­wo w sto­sun­ku do drugiego gór­ne­go zę­ba trzo­no­we­go. Po za­aspi­ro­wa­niu dla upew­nie­nia się, czy ko­niec igły nie znaj­du­je się w na­czy­niu, na­le­ży po­wo­li wstrzyk­nąć 1,5-2 cm 1% li­do­ka­iny z epi­ne­fry­ną w roz­cień­cze­niu 1:100 000. Jak tyl­ko krwa­wie­nie zmniej­szy się, skrzep w ja­mie no­so­wej zo­sta­nie swo­bod­nie za­ssa­ny i moż­li­we bę­dzie zna­le­zie­nie źró­dła krwa­wie­nia.

U pa­cjen­tów z po­waż­nym krwa­wie­niem z no­sa, u któ­rych mo­że oka­zać się ko­niecz­na trans­fu­zja, na­le­ży ozna­czyć mor­fo­lo­gię krwi, a tak­że wy­ko­nać pró­bę krzy­żo­wą. Więk­szość pa­cjen­tów zgła­sza się z ła­god­nym lub umiar­ko­wa­nym krwa­wie­niem, któ­re nie wy­ma­ga trans­fu­zji i ba­dań ukła­du krzep­nię­cia. U nie­któ­rych cho­rych uza­sad­nio­ne mo­gą być ba­da­nia la­bo­ra­to­ryj­ne, np. u osób przyj­mu­ją­cych war­fa­ry­nę ko­niecz­ne bę­dzie usta­le­nie, czy nie do­szło do przedaw­ko­wa­nia le­ku prze­ciw­za­krze­po­we­go, zaś u pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi mo­gą­cy­mi pro­wa­dzić do ko­agu­lo­pa­tii, wska­za­ne bę­dą ba­da­nia w kie­run­ku dys­funk­cji wą­tro­by lub ne­rek. Choć ba­da­nia te są wy­ko­ny­wa­ne tyl­ko u wy­bra­nych pa­cjen­tów, ich wy­ni­ki są pra­wi­dło­we u pra­wie 80% z nich.⁶

Na­wra­ca­ją­ce jed­no­stron­ne krwa­wie­nie z no­sa, któ­re­mu nie za­po­bie­ga kla­sycz­ne po­stę­po­wa­nie przed­sta­wio­ne da­lej, po­win­no wzbu­dzić po­dej­rze­nie no­wo­two­ru. Nie­mal wszy­scy pa­cjen­ci z ła­god­ny­mi lub zło­śli­wy­mi no­wo­two­ra­mi jam no­sa i za­tok przy­no­so­wych zgła­sza­ją się do le­ka­rza z jed­no­stron­ny­mi (al­bo przy­naj­mniej asy­me­trycz­ny­mi) ob­ja­wa­mi, ta­ki­mi jak: uczu­cie za­tka­nia no­sa, wod­ni­sty wy­ciek, ból twa­rzy czy też ob­ja­wy za­ję­cia ner­wów czasz­ko­wych, np. drę­twie­nie twa­rzy lub po­dwój­ne wi­dze­nie. W ce­lu wy­klu­cze­nia po­waż­nej przy­czy­ny każ­de­go na­wra­ca­ją­ce­go jed­no­stron­ne­go krwa­wie­nia z no­sa na­le­ży roz­wa­żyć ba­da­nia ra­dio­gra­ficz­ne, ta­kie jak to­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa czy re­zo­nans ma­gne­tycz­ny oraz oce­nę en­do­sko­po­wą.

Me­to­dy le­cze­nia

Więk­szość przy­pad­ków krwa­wie­nia z przed­niej czę­ści no­sa to krwa­wie­nia sa­mo­ogra­ni­cza­ją­ce się, nie­wy­ma­ga­ją­ce le­cze­nia. Mo­gą być opa­no­wa­ne przez uci­śnię­cie przed­nie­go od­cin­ka no­sa przez 15 min, co za­pew­nia tam­po­na­dę dla na­czyń przed­nie­go od­cin­ka prze­gro­dy no­sa. Pa­cjent w mia­rę moż­li­wo­ści po­wi­nien się zre­lak­so­wać, roz­luź­nić. Gło­wa mo­że być po­chy­lo­na do przo­du al­bo do ty­łu, w za­leż­no­ści od te­go, któ­ra po­zy­cja jest wy­god­niej­sza, ale istot­ne jest, że­by uni­kać po­ły­ka­nia i aspiracji do płuc krwi, któ­ra mo­że spły­wać po tyl­nej ścia­nie gar­dła. Czę­stym błę­dem po­peł­nia­nym przez pa­cjen­tów jest usi­ło­wa­nie uci­śnię­cia ob­sza­ru wzdłuż ko­ści no­so­wej. Na­cisk po­wi­nien być wy­wie­ra­ny bar­dziej dy­stal­nie, po­przez do­ci­śnię­cie skrzy­de­łek no­sa do prze­gro­dy. Oprócz uci­sku po­moc­ne mo­że oka­zać się miej­sco­we za­sto­so­wa­nie oksy­me­ta­zo­li­ny w ae­ro­zo­lu. W jed­nym ba­da­niu wy­ka­za­no, że po­da­nie oksy­me­ta­zo­li­ny w ae­ro­zo­lu za­trzy­ma­ło krwa­wie­nie u 65% pa­cjen­tów, któ­rzy zgło­si­li się na od­dział ra­tun­ko­wy.¹⁴