Krwa­wie­nie z no­sa, któ­re nie ustę­pu­je pod wpły­wem uci­sku i miej­sco­wych le­ków ob­kur­cza­ją­cych na­czy­nia krwio­no­śne, moż­na za­opa­trzyć przy­że­ga­niem (kau­te­ry­za­cją). Kau­te­ry­za­cję che­micz­ną azo­ta­nem sre­bra wy­ko­nu­je się po za­sto­so­wa­niu le­ków znie­czu­la­ją­cych i zmniej­sza­ją­cych prze­krwie­nie bło­ny ślu­zo­wej – jak opi­sa­no po­wy­żej. Za­bieg ten jest bez­piecz­ny i po­zwa­la opa­no­wać krwa­wie­nie u po­nad po­ło­wy pa­cjen­tów, u któ­rych miej­sco­we le­ki ob­kur­cza­ją­ce na­czy­nia krwio­no­śne i ucisk są nie­sku­tecz­ne.¹⁴ Aby zmniej­szyć ry­zy­ko ja­tro­gen­nej per­fo­ra­cji prze­gro­dy, na­le­ży uni­kać jed­no­cze­sne­go przy­że­ga­nia po obu stro­nach prze­gro­dy. Do­kład­na czę­stość wy­stę­po­wa­nia te­go po­wi­kła­nia nie jest zna­na.

Che­micz­ne przy­że­ga­nie mo­że być sto­so­wa­ne w przy­pad­ku ła­god­nych ak­tyw­nych krwa­wień lub po za­trzy­ma­niu krwa­wie­nia i zi­den­ty­fi­ko­wa­niu krwa­wią­ce­go na­czy­nia. W przy­pad­ku ko­niecz­no­ści obu­stron­ne­go przy­że­ga­nia za­bie­gi po­win­ny od­być się w od­stę­pie 4-6 ty­go­dni, że­by za­pew­nić czas na wy­go­je­nie bło­ny ślu­zo­wej. Cięż­kie krwa­wie­nie z no­sa, któ­re nie ustę­pu­je po ta­kim za­bie­gu, mo­że wy­ma­gać przy­że­ga­nia elek­trycz­ne­go, ale do te­go po­trzeb­ny jest spe­cja­li­stycz­ny sprzęt.

W przy­pad­ku krwa­wie­nia z no­sa, któ­re za­czy­na się w plam­ce Kies­sel­ba­cha i nie ustę­pu­je pod wpły­wem opi­sa­ne­go wy­żej le­cze­nia, sto­su­je się tam­po­na­dę przed­nią. Tra­dy­cyj­ne opa­trun­ki we­wnątrz­no­so­we skła­da­ją się z ma­te­ria­łów nie­ule­ga­ją­cych bio­de­gra­da­cji, ta­kich jak ga­za po­wle­czo­na wa­ze­li­ną, ga­zik z hy­drok­sy­lo­wa­ne­go octa­nu po­li­wi­ny­lo­we­go, któ­ry po­więk­sza się pod wpły­wem wil­go­ci (Me­ro­cel, Med­tro­nic), na­dmu­chi­wa­ny tam­pon z po­kry­ciem hy­dro­ko­lo­ido­wym, któ­ry po­zo­sta­je w kon­tak­cie z bło­na ślu­zo­wą po tym, gdy ze środ­ka tam­po­nu zo­sta­nie usu­nię­te po­wie­trze (Ra­pid Rhi­no, Ar­th­ro­Ce­re). Ta­kie tam­po­ny po­zo­sta­wia się na 1-3 dni. W kon­tro­l­nym ba­da­niu z ran­do­mi­za­cją uży­cie ich za­trzy­ma­ło krwa­wie­nie w ok. 60-80% przy­pad­ków, w któ­rych le­ki ob­kur­cza­ją­ce na­czy­nia krwio­no­śne i ucisk nie by­ły sku­tecz­ne.^15,16 Za­kła­da­nie i usu­wa­nie tam­po­nów mo­że po­wo­do­wać urazy bło­ny ślu­zo­wej, co wywołuje ból i mo­że pro­wa­dzić do na­wra­ca­ją­cych krwa­wień. W ba­da­niu z ran­do­mi­za­cją po­rów­nu­ją­cym opa­trun­ki Me­ro­cel i Ra­pid Rhi­no nie od­no­to­wa­no zna­czą­cych róż­nic w licz­bie opa­no­wa­nych krwa­wień, ale za­rów­no pa­cjen­ci, jak i le­ka­rze pre­fe­ro­wa­li Ra­pid Rhi­no ja­ko ła­twiej­szy do za­kła­da­nia i usu­wa­nia.¹⁵

Róż­no­rod­ne wchła­nial­ne i ule­ga­ją­ce bio­de­gra­da­cji ma­te­ria­ły, nie­wy­ma­ga­ją­ce usu­wa­nia, są po­ży­tecz­ne za­rów­no dla pa­cjen­tów z ko­agu­lo­pa­tią, jak i dla tych bez za­bu­rzeń he­mo­sta­zy. Utle­nio­na ce­lu­lo­za (Sur­gi­cel, John­son & Joh­no­son) i oczysz­czo­na by­dlę­ca ko­la­ge­no­wa pian­ka lub pa­sta (Gel­fo­am, Pfi­zer) wzma­ga­ją for­mo­wa­nie skrze­pu i sta­no­wią w pew­nym stop­niu tam­po­na­dę. In­ne ła­twow­chła­nial­ne ma­te­ria­ły to: mi­krow­łók­na ko­la­ge­nu, (Avi­te­ne, Da­vol), że­la­ty­na świń­ska (Sur­gi­flo, John­son & John­son) i że­la­ty­na by­dlę­ca ko­niu­go­wa­na z ludz­ką trom­bi­ną (Flo­se­al, Ba­xter). Pro­duk­ty te są po­wszech­nie do­stęp­ne w Sta­nach Zjed­no­czo­nych w po­sta­ci prosz­ku, któ­re po po­łą­cze­niu z wo­dą two­rzą rzad­ką pap­kę o kon­sy­sten­cji zbli­żo­nej do go­to­wa­nej owsian­ki lub ka­szy ku­ku­ry­dzia­nej, zaś ta mo­że być po­da­na miej­sco­wo za po­mo­cą strzy­kaw­ki. Za­le­tą tych pro­duk­tów jest to, że do­pa­so­wu­ją się do trój­wy­mia­ro­wej struk­tu­ry ja­my no­so­wej i są ła­twe w uży­ciu. De­cy­zja, któ­ry pro­dukt za­sto­so­wać, za­le­ży od do­stęp­no­ści da­ne­go opa­trun­ku, ce­ny i pre­fe­ren­cji le­ka­rza. W ba­da­niu z ran­do­mi­za­cją, nie­za­śle­pio­nym (wspar­tym czę­ścio­wo przez fir­mę Ba­xter Bio­sur­ge­ry) po­rów­nu­ją­cym Flo­Se­al z tam­po­na­dą no­sa (z uży­ciem Me­ro­ce­lu, ga­zy po­kry­tej wa­ze­li­ną lub Ra­pid Rhi­no) wy­ka­za­no, że Flo­Se­al był zna­czą­co bar­dziej sku­tecz­ny w ta­mo­wa­niu krwa­wie­nia (wskaź­nik po­now­nych krwa­wień w cią­gu ty­go­dnia wy­no­sił 14% vs 40% dla in­nych te­ra­pii ra­zem).¹⁶ Tak­że pa­cjen­ci od­czu­wa­li więk­szą sa­tys­fak­cję i mniej­szy dys­kom­fort przy za­sto­so­wa­niu Flo­Se­alu w po­rów­na­niu z in­ny­mi for­ma­mi tam­po­na­dy. Kosz­ty Flo­Se­alu są wyż­sze, ale mo­gą być zrów­no­wa­żo­ne przez koszt wi­zy­ty kon­tro­l­nej w ce­lu usu­nię­cia tam­po­na­dy. Bez wzglę­du na ro­dzaj za­sto­so­wa­ne­go ma­te­ria­łu wchła­nial­ne­go więk­szość le­ka­rzy za­le­ca na­wil­ża­nie bło­ny ślu­zo­wej no­sa so­lą fi­zjo­lo­gicz­ną w ae­ro­zo­lu przez 24-48 h po usta­niu krwa­wie­nia. Przy­śpie­sza to jej zdro­wie­nie i de­gra­da­cję ma­te­ria­łu tam­po­na­dy.

W przy­pad­ku krwa­wie­nia z no­sa zwią­za­ne­go z tęt­ni­cą kli­no­wo­-pod­nie­bien­ną ko­niecz­ne mo­że oka­zać się wy­ko­na­nie tam­po­na­dy tyl­nej. Do za­bie­gu te­go wy­ko­rzy­stu­je się na­dmu­chi­wa­ne ba­lo­ny, ta­kie jak Epi­stat (Med­tro­nic), oraz cew­nik Fo­leya. Moż­na za­sto­so­wać trud­niej­szą tech­nicz­nie, kla­sycz­ną tam­po­na­dę tyl­ną, po­le­ga­ją­cą na wpro­wa­dze­niu przez ja­mę ust­ną do no­so­gar­dła ba­weł­nia­ne­go tam­po­nu, a na­stęp­nie wtło­cze­nie go do czę­ści no­so­wej gar­dła. Że­by by­ła ona sku­tecz­na, tam­pon mu­si być za­ło­żo­ny wcze­śnie i mu­si za­pew­niać tam­po­na­dę w ob­sza­rze noz­drzy tyl­nych i otwo­ru kli­no­wo­-pod­nie­bien­ne­go. Tam­po­na­da jest ty­po­wo osią­ga­na przez przy­mo­co­wa­nie przed­nie­go koń­ca ba­lo­nu lub przez przy­szy­cie tam­po­nu uży­wa­ne­go w tra­dy­cyj­nej tam­po­na­dzie tyl­nej w są­siedz­twie skrzy­de­łek no­sa. Ta­kie uło­że­nie za­pew­nia prze­ciw­ciąg, co utrzy­mu­je tam­pon w noz­drzach tyl­nych. Na­le­ży uwa­żać, że­by nie do­szło do ura­zu skrzy­deł­ka no­sa, gdyż mo­że to skut­ko­wać mar­twi­cą w wy­ni­ku uci­sku. W jed­nym z ba­dań tam­pon tyl­ny za­trzy­mał krwa­wie­nie u ok. 70% pa­cjen­tów z krwa­wie­niem z tyl­nej ja­my no­sa.¹⁷

W przy­pad­ku po­zo­sta­wie­nia opa­trun­ków w ja­mie no­sa, le­ka­rze czę­sto za­le­ca­ją lek prze­ciw­bak­te­ryj­ny – al­bo miej­sco­wo, ja­ko maść po­kry­wa­ją­cą tam­pon, al­bo ogól­nie, do­ust­nie, aby ogra­ni­czyć ry­zy­ko wy­stą­pie­nia wstrzą­su tok­sycz­ne­go. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia te­go ze­spo­łu po za­sto­so­wa­niu tam­po­na­dy jest nie­zna­na. Wśród pa­cjen­tów pod­da­nych ope­ra­cjom no­sa, któ­rzy mie­li za­ło­żo­ne tam­po­ny, ze­spół wstrzą­su tok­sycz­ne­go wy­stę­po­wał w 16,5 przy­pad­ku na 100 tys.,¹⁸ jed­nak od­kąd za­czę­ły po­ja­wiać się do­nie­sie­nia o wy­stą­pie­niu te­go ze­spo­łu u pa­cjen­tów po ope­ra­cjach za­to­ko­wo­-no­so­wych bez sto­so­wa­nia tam­po­na­dy, nie jest ja­sne, czy przy­pad­ki te by­ły spo­wo­do­wa­ne za­ło­że­niem tam­po­na­dy, czy sa­mą ope­ra­cją.¹⁹ Po­nie­waż ze­spół wstrzą­su sep­tycz­ne­go jest rzad­ki, nie ma żad­nych da­nych po­twier­dza­ją­cych, że ry­zy­ko je­go wy­stą­pie­nia zo­sta­nie zmniej­szo­ne po za­sto­so­wa­niu le­cze­nia prze­ciw­bak­te­ryj­ne­go. Pa­cjen­ci z obu­stron­ny­mi tam­po­na­da­mi w przed­niej lub tyl­nej ja­mie no­sa są zwy­kle ho­spi­ta­li­zo­wa­ni w ce­lu mo­ni­to­ro­wa­nia sa­tu­ra­cji krwi tęt­ni­czej tle­nem, ze wzglę­du na ry­zy­ko wy­stą­pie­nia na­pa­du bez­de­chu.

Je­śli nie ma moż­li­wo­ści za­trzy­ma­nia krwa­wie­nia za po­mo­cą kla­sycz­nych me­tod, na­le­ży roz­wa­żyć em­bo­li­za­cję lub chi­rur­gicz­ne pod­wią­za­nie na­czyń. Gdy do­cho­dzi do krwa­wie­nia z tyl­nej ja­my no­sa, ra­dio­lo­dzy in­ter­wen­cyj­ni mo­gą em­bo­li­zo­wać dy­stal­ne ga­łę­zie tęt­ni­cy szczę­ko­wej we­wnętrz­nej i tęt­ni­cy kli­no­wo­-pod­nie­bien­nej. Ry­zy­ko po­waż­nych po­wi­kłań, ta­kich jak udar, po­ra­że­nie ner­wu twa­rzo­we­go, śle­po­ta czy neu­ro­pa­tia zwią­za­na z po­da­niem środ­ka kon­tra­sto­we­go, wy­no­si ok. 4%. Mniej groź­ne po­wi­kła­nia, ta­kie jak krwiak, wy­stę­pu­ją w ok. 10% przy­pad­ków.²⁰ W więk­szo­ści ba­dań em­bo­li­za­cje koń­czy­ły się suk­ce­sem w 80-90% przy­pad­ków.^20,21

We­dług kil­ku ra­por­tów z ba­dań i prze­glą­du pi­śmien­nic­twa,^20,21 sku­tecz­ność chi­rur­gicz­ne­go pod­wią­za­nia tęt­ni­cy kli­no­wo­-pod­nie­bien­nej jest zbli­żo­na lub prze­wyż­sza czę­stość po­wo­dzeń em­bo­li­za­cji. Pod­wią­za­nie tęt­ni­cy mo­że być wy­ko­na­ne w cią­gu 30-60 min przy za­sto­so­wa­niu no­wo­cze­snych tech­nik en­do­sko­po­wych. Przy pod­wią­za­niu tęt­ni­cy kli­no­wo­-pod­nie­bien­nej uni­ka się ry­zy­ka zwią­za­ne­go z an­gio­gra­fią, ale z dru­giej stro­ny za­bieg ten wy­ma­ga znie­czu­le­nia ogól­ne­go. W przy­pad­ku, gdy krwa­wie­nie z tyl­nej ja­my no­sa opa­no­wy­wa­ne jest za po­mo­cą tam­po­na­dy tyl­nej umoż­li­wia­ją­cej na­tych­mia­sto­wą kon­tro­lę, a na­stęp­nie przez en­do­sko­po­we pod­wią­za­nie tęt­ni­cy kli­no­wo­-pod­nie­bien­nej, koszt ca­ło­ścio­wej opie­ki le­kar­skiej zmniej­sza się o po­nad 50%. W ba­da­niu pro­spek­tyw­nym za­ob­ser­wo­wa­no, że za­bieg en­do­sko­po­we­go pod­wią­za­nia tęt­ni­cy w po­rów­na­niu z tra­dy­cyj­ną tam­po­na­dą tyl­ną skra­ca czas ho­spi­ta­li­za­cji.²²

Krwa­wie­nie z przed­niej ja­my no­sa nie­ustę­pu­ją­ce pod wpły­wem przy­że­ga­nia czy tam­po­na­dy wy­stę­pu­je rzad­ko i mo­że wy­ma­gać in­ter­wen­cji chi­rur­gicz­nej. Em­bo­li­za­cja przed­niej i tyl­nej tęt­ni­cy si­to­wej nie­sie za so­bą ry­zy­ko na­kłu­cia tęt­ni­cy szyj­nej we­wnętrz­nej, co zwięk­sza za­gro­że­nie uda­rem mó­zgu lub tęt­ni­cy ocznej, co za­gra­ża utra­tą wzro­ku. Więk­szość oto­ry­no­la­ryn­go­lo­gów wy­ko­nu­je ze­wnętrz­ne pod­wią­za­nie przed­niej i tyl­nej tęt­ni­cy si­to­wej przez ma­łe na­cię­cie w po­bli­żu przy­środ­ko­wej czę­ści brwi i dwu­bie­gu­no­we przy­że­ga­nie lub klip­so­wa­nie na­czyń w ob­rę­bie oczo­do­łu, tuż przy ich wyj­ściu przez przed­ni i tyl­ny otwór si­to­wy. Ry­zy­ko uda­ru i utra­ty wzro­ku przy ta­kim po­stę­po­wa­niu jest zna­czą­co mniej­sze.²³

Po opa­no­wa­niu krwa­wie­nia za­le­ca się pie­lę­gna­cję bło­ny ślu­zo­wej no­sa, aby za­po­biec na­wro­tom krwa­wie­nia. W ce­lu na­wil­że­nia i re­ge­ne­ra­cji bło­ny ślu­zo­wej ja­my no­sa na­le­ży sto­so­wać miej­sco­wo dzia­ła­ją­ce że­le, lo­tio­ny i ma­ści. W ba­da­niu z ran­do­mi­za­cją i za­sto­so­wa­niem me­to­dy po­je­dyn­czo śle­pej pró­by z udzia­łem dzie­ci z na­wra­ca­ją­cy­mi krwa­wie­nia­mi z no­sa w gru­pie, w któ­rej za­sto­so­wa­no krem an­ty­sep­tycz­ny, licz­ba na­wro­tów krwa­wień z no­sa zmniej­szy­ła się w po­rów­na­niu z gru­pą kon­tro­l­ną.²⁴ Do­ko­na­ny przez Co­chra­ne prze­gląd trzech ba­dań (w tym dwóch z ran­do­mi­za­cją) le­cze­nia na­wra­ca­ją­cych krwa­wień z no­sa u dzie­ci wzbu­dził jed­nak wąt­pli­wo­ści, nie ob­ser­wo­wa­no bo­wiem róż­nic w wy­ni­kach za­sto­so­wa­nia trzech róż­nych me­tod: miej­sco­we­go le­cze­nia an­ty­sep­tycz­ne­go, przy­że­ga­nia azo­ta­nem sre­bra i opcji bez le­cze­nia.²⁵

Ob­sza­ry nie­zba­da­ne

Wie­le aspek­tów krwa­wień z no­sa – m.in. sku­tecz­ność sa­mo­dziel­nie za­kła­da­nej tam­po­na­dy, za­sto­so­wa­nie le­ków ob­kur­cza­ją­cych na­czy­nia krwio­no­śne i in­nych miej­sco­wych te­ra­pii, opty­mal­ny typ tam­po­na­dy i czas jej utrzy­ma­nia w ja­mie no­sa, ro­la le­ków prze­ciw­bak­te­ryj­nych w po­łą­cze­niu z tam­po­na­dą no­sa oraz ­przy­dat­ność róż­nych tech­nik chi­rur­gicz­nych i em­bo­li­za­cyj­nych – nie zo­sta­ło oce­nio­nych w ba­da­niach z ran­do­mi­za­cją.

Wy­tycz­ne

Nie ma żad­nych for­mal­nych spe­cja­li­stycz­nych wy­tycz­nych do­ty­czą­cych krwa­wie­nia z no­sa. Re­ko­men­da­cje przed­sta­wio­ne przez Ame­ri­can Aca­de­my of Oto­la­ryn­go­lo­gy – He­ad and Neck Sur­ge­ry (www.ent­net.org/He­al­thIn­for­ma­tion/No­se­ble­eds.cfm) są ogól­nie zgod­ne z przed­sta­wio­ny­mi w tym ar­ty­ku­le.

Wnio­ski koń­co­we i za­le­ce­nia

U więk­szo­ści pa­cjen­tów zgła­sza­ją­cych się do le­ka­rza z po­wo­du krwa­wie­nia z no­sa, ta­kich jak przed­sta­wio­ny na wstę­pie ar­ty­ku­łu, sku­tecz­ne są tra­dy­cyj­ne me­to­dy po­stę­po­wa­nia: uci­śnię­cie skrzy­de­łek no­sa (przed­niej czę­ści prze­gro­dy no­sa) przez 15 min, po­da­nie miej­sco­wych le­ków ob­kur­cza­ją­cych na­czy­nia krwio­no­śne i miej­sco­wych ma­ści do na­wil­że­nia bło­ny ślu­zo­wej. Że­by oce­nić i po­rów­nać róż­ne me­to­dy le­cze­nia, prze­pro­wa­dzo­no kil­ka ba­dań z ran­do­mi­za­cją. Pa­cjen­ci, u któ­rych nie są sku­tecz­ne tra­dy­cyj­ne me­to­dy le­cze­nia, zwy­kle od­po­wia­da­ją na kau­te­ry­za­cję czy tam­po­na­dę z uży­ciem róż­nych ab­sor­bo­wal­nych ma­te­ria­łów he­mo­sta­tycz­nych. Cięż­kie przy­pad­ki krwa­wie­nia mo­gą wy­ma­gać wy­ko­na­nia tam­po­na­dy tyl­nej, in­ter­wen­cji chi­rur­gicz­nej lub em­bo­li­za­cji. Je­śli w opi­sa­nym na wstę­pie przy­pad­ku krwa­wie­nie na­wra­ca, na­le­ży roz­wa­żyć od­sta­wie­nie kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go. Po­wta­rza­ją­ce się epi­zo­dy krwa­wie­nia, szcze­gól­nie je­śli są jed­no­stron­ne lub to­wa­rzy­szą in­nym ob­ja­wom ze stro­ny no­sa, są wska­za­niem do wy­ko­na­nia ba­dań ra­dio­gra­ficz­nych i en­do­sko­po­wych w ce­lu wy­klu­cze­nia pro­ce­su no­wo­two­ro­we­go.