Kardiologia

Ostry zespół wieńcowy – kiedy wybrać zachowawczą strategię leczenia?

dr n. med. Maciej Janiszewski1

dr n. med. Marek Chmielewski2

prof. dr hab. n. med. Marek Kuch2

1Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
2Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres korespondencyjny: dr n. med. Maciej Janiszewski, Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa; e-mail: maciej.janiszewski@wum.edu.pl

Choroby układu krążenia pozostają od lat główną przyczyną zgonów w populacji polskiej. Z wielu schorzeń naczyniowych miażdżyca, szczególnie ta zlokalizowana w obrębie tętnic wieńcowych, odpowiada za istotne skrócenie przewidywanej długości życia.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • rozpoznać przypadki, w których leczenie zachowawcze przyniesie choremu z ostrym zespołem wieńcowym więcej korzyści niż leczenie inwazyjne
  • omówić metody leczenia zachowawczego ostrego zespołu wieńcowego
  • rozpoznać przypadki, w których pierwotna decyzja o leczeniu zachowawczym ostrego zespołu wieńcowego powinna ulec zmianie

Wprowadzenie

Typowym powikłaniem miażdżycy tętnic wieńcowych jest ostry zespół wieńcowy (OZW) związany z okluzją lub krytycznym zwężeniem naczynia. Przed erą leczenia reperfuzyjnego większość OZW kończyła się zawałem fragmentu mięśnia sercowego, czyli nieodwracalną martwicą kardiomiocytów ze wszystkimi jej wczesnymi i odległymi powikłaniami. Wprowadzenie terapii fibrynolitycznej w latach 80. i 90. XX w., a przede wszystkim wdrożenie i rozpowszechnienie w ostatnich dwóch dekadach reperfuzji z wykorzystaniem pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) znacznie poprawiło wyniki leczenia OZW. Ocenia się, że śmiertelność wewnątrzszpitalna u chorych z zawałem mięśnia sercowego leczonych inwazyjnie nie przekracza 6,5%, natomiast w przypadku terapii zachowawczej sięga 24%. Różnice zaznaczają się jeszcze wyraźniej w obserwacji odległej – całkowita pierwszoroczna śmiertelność chorych z zawałem leczonych inwazyjnie wynosi 12,3%, a wyłącznie zachowawczo – 38%.1 Poza doskonaleniem techniki zabiegów interwencyjnych i stałym rozwojem wykorzystywanego instrumentarium (nowe generacje stentów wieńcowych, nowoczesne metody obrazowania) do sukcesów leczenia OZW przyczyniło się również powstanie sieci dyżurujących pracowni hemodynamicznych w całej Polsce. Dzięki wykwalifikowanej kadrze medycznej i dużemu dostępowi do nowoczesnego sprzętu większość pacjentów z OZW ma obecnie szansę na leczenie interwencyjne w trybie pilnym. Potwierdzają to dane publikowane przez Asocjację Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK). Z rejestrów prowadzonych w 2015 r. wynika, że 79% chorych ze STEMI jest leczonych inwazyjnie. W przypadku NSTEMI odsetek ten jest niewiele mniejszy i również przekracza 70%.2

Udowodniono jednoznacznie wyższość pierwotnej angioplastyki wieńcowej nad leczeniem zachowawczym OZW, ale w pewnych sytuacjach leczenie inwazyjne jest przeciwwskazane, niemożliwe do wdrożenia lub wymaga odroczenia. W tej grupie pacjentów pozostaje...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Podział i ogólna strategia leczenia OZW

U większości chorych z OZW należy wykonać koronarografię i ewentualne leczenie rewaskularyzacyjne, tryb i pilność podejmowanych interwencji uzależnione są jednak od rodzaju OZW. Zgodnie z obowiązującymi [...]

Pierwotna strategia zachowawcza u chorych ze STEMI

U wszystkich z OZW z uniesieniem odcinka ST rekomendowana jest jak najszybsza koronarografia i rewaskularyzacja wieńcowa. W codziennej praktyce klinicznej nie zawsze jest to jednak możliwe. [...]

Opis przypadku 1

78-letni mężczyzna zgłosił się samodzielnie do SOR szpitala powiatowego z powodu silnego, trwającego od ok. 3 h bólu w klatce piersiowej. EKG uwidoczniło [...]

Strategia zachowawcza ze względu na małe ryzyko sercowo-naczyniowe

U wszystkich chorych z OZW z uniesieniem odcinka ST należy dążyć do leczenia inwazyjnego. W niektórych przypadkach OZW bez uniesienia odcinka ST jednak można zdecydować [...]

Opis przypadku 2

51-letnia kobieta została przywieziona do SOR przez pogotowie ratunkowe po epizodzie bólu w okolicy zamostkowej, który wystąpił bezpośrednio po silnym zdenerwowaniu. Podobne [...]

Strategia zachowawcza ze względu na duże ryzyko zabiegu

Rzadko można odstąpić od leczenia inwazyjnego mimo potwierdzenia OZW i wysokiej punktacji w skalach ryzyka (GRACE, TIMI). Dotyczy to zwykle chorych z OZW bez [...]

Opis przypadku 3

93-letniego mężczyznę z uogólnioną miażdżycą i zespołem otępiennym przywieziono do SOR z zakładu opiekuńczo-leczniczego (ZOL) po epizodzie krótkotrwałej utraty przytomności, poprzedzonym dyskomfortem w klatce piersiowej. [...]

Strategia zachowawcza ze względu na brak krytycznych zwężeń w tętnicach wieńcowych

Powszechne wykonywanie koronarografii w OZW umożliwiło obserwację, że u części chorych z typowymi klinicznymi, elektrokardiograficznymi i biochemicznymi cechami OZW nie stwierdza się istotnych hemodynamicznie zwężeń [...]

Opis przypadku 4

52-letnia kobieta została przywieziona do pracowni hemodynamiki bezpośrednio przez pogotowie ratunkowe. Stwierdzono elektrokardiograficzne cechy OZW z uniesieniem odcinka ST nad ścianą przednio-boczną [...]

Podsumowanie

Od kilkunastu lat leczenie w pierwszych godzinach OZW stało się domeną kardiologii inwazyjnej. Większość działań medycznych ma na celu jak najszybsze udrożnienie [...]