Grypa jako choroba

Grypa jest chorobą wysoce zakaźną, wywoływaną przez RNA-wirusy grypy typu A, B lub C z rodziny Orthomyxoviridae.¹ Czas inkubacji wynosi 1-4 dni (średnio 2 dni). Okres 5-7 dni po wystąpieniu objawów jest uznawany za czas największej zakażalności. Wirus grypy przenosi się drogą kropelkową, np. podczas kichania, kasłania lub mówienia. Po wniknięciu do organizmu gospodarza replikuje się w komórkach nabłonkowych dróg oddechowych, prowadząc do ich martwicy. Objawami charakterystycznymi dla grypy, choć nie patognomicznymi, są: nagłe wystąpienie choroby, wodnisty katar lub zatkany nos, ból gardła, kaszel, gorączka >38˚C, bóle mięśni lub głowy oraz złe samopoczucie i narastające zmęczenie. Oczywiście obraz kliniczny choroby różni się w zależności od wieku i wcześniejszego stanu zdrowia chorego. Na wydzielanie wirusa, a tym samym zakaźność, ma wpływ wiek pacjenta oraz jego stan immunologiczny. I tak u małych dzieci wirus może być wydzielany na kilka dni przed wystąpieniem choroby, a zakaźność może się utrzymywać >10 dni od momentu wystąpienia objawów. Natomiast u pacjentów ze znacznie obniżoną odpornością wydzielanie wirusa może trwać tygodniami lub miesiącami. U większości pacjentów niepowikłana grypa na ogół ustępuje po 3-7 dniach, chociaż kaszel i złe samopoczucie mogą utrzymywać się >2 tygodni.^2-4 Choroba występuje na całym świecie, przede wszystkim w klimacie umiarkowanym, w sezonie jesienno-zimowym.¹

Wirus grypy i jego zmienność antygenowa

Wyróżnia się trzy typy wirusa: A, B, C. Klinicznie istotne są typy A i B, które charakteryzują się dużą zmiennością biologiczną. Wirus grypy typu A powoduje zakażenie u ludzi i wielu gatunków zwierząt (np. trzody chlewnej, drobiu, koni, ssaków morskich), wywołuje duże epidemie i pandemie, a zakażenie jest związane z wysoką śmiertelnością. Na podstawie różnic antygenowych w budowie glikoprotein powierzchniowych – hemaglutyniny (HA) i neuraminidazy (NA), znajdujących się na powierzchni osłonki lipidowej, wyróżnia się podtypy wirusa A. Wirus grypy typu B powoduje zakażenie wyłącznie u ludzi i wywołuje epidemie co kilka lat. Wirus grypy typu C powoduje zakażenie u ludzi i trzody chlewnej, ale wywołuje rzadkie przypadki łagodnych chorób dróg oddechowych.¹

Rycina 1. Zgłaszane objawy grypy, w zależności od wieku pacjenta²

Zidentyfikowano dwa główne mechanizmy zmienności antygenowej wirusa grypy:

• przesunięcie antygenowe (antigenic drift), które powstaje na skutek punktowych, spontanicznych mutacji w obrębie HA i NA (występujących w przebiegu replikacji wirusa grypy), prowadząc do pojawienia się nowych wariantów wirusa. Wskutek tego dochodzi do zakażenia odmianą, na którą nie ma żadnej odporności lub w grupach ryzyka jest ona niewielka. Wirusy, w których zaszło przesunięcie antygenowe, będą wywoływać coroczne epidemie¹
• skok antygenowy – reasortacja genetyczna (antigenic schift) – jest to duża zmiana w budowie wirusa związana z wymianą fragmetów RNA pomiędzy szczepami ludzkimi i zwierzęcymi lub bezpośrednie przeniesienie ze szczepu zwierzęcego. Prowadzi do wystąpienia w populacji ludzkiej wirusa zawierającego nowe białko HA (lub HA I NA), które różni się pod względem immunologicznym od wirusów krążących w poprzednich latach. Odporność na wirus z nowym białkiem HA z reguły nie występuje w populacji. Wprowadzenie nowego HA do ludzkiego wirusa na ogół wywołuje pandemie grypy, przeważnie co 10-40 lat.^5-7

Dzięki przesunięciom i skokom antygenowym wirus grypy może omijać odporność populacyjną.¹

Powikłania pogrypowe

Ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań pogrypowych jest większe u osób bardzo młodych i w podeszłym wieku, jak również z niektórymi chorobami (przewlekłe choroby płuc i sercowo-płucne, cukrzyca).¹ Najczęstszym powikłaniem grypy jest zapalenie płuc.⁸ Możliwe powikłania pogrypowe przedstawiono w tabeli 1.

Szczepienia przeciw grypie – zalecenia, realizacja, wyzwania

Szczepionki przeciwko grypie są dostępne i stosowane od ponad 60 lat. Są bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu zarówno łagodnym, jak i ciężkim następstwom grypy. Szczepienie jest podstawą profilaktyki grypy w większości krajów.^8,10 W celu określenia składu szczepionek przeciwko grypie na kolejny sezon konieczna jest ogólnoświatowa współpraca. Sezonowość oraz krążenie wirusa jest monitorowane przez sieć nadzoru WHO, co umożliwia wybór odpowiednich w każdym roku szczepów wirusa do szczepionek.¹¹

Szczepienia przeciw grypie u pacjentów z chorobami przewlekłymi zalecają: Global Initiative for Asthma (GINA), Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD), American Diabetes Association (ADA), American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), a w Polsce Główny Inspektor Sanitarny.

Tabela 1. Powikłania pogrypowe⁹

Tabela 2. Odsetek osób zaszczepionych przeciw grypie w USA i w Europie w latach 2003-2005^15,17

Udowodniono, że szczepienia przeciw grypie są tanią, bezpieczną i skuteczną metodą zapobiegania tej chorobie w całej populacji, a w przypadku chorych z grup ryzyka zmniejszają ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i zgonu (w przypadku chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc [POChP] do 50%).¹³ Wśród zdrowych dorosłych skuteczność szczepionki pod względem zmniejszania zachorowalności na grypę wynosi 70-90%.¹⁰

Według zaleceń ACIP na sezon 2008/2009,¹² do osób szczególnie narażonych na grypę i jej powikłania, u których powinno się wykonać coroczne szczepienia przeciw grypie, należą:

• dzieci w wieku od 6 miesięcy do 18 lat
• osoby szczególnie narażone na powikłania pogrypowe
• w wieku ≥50 lat
• z chorobami przewlekłymi
• kobiety, które będą w ciąży w sezonie grypowym
• mieszkańcy domów opieki
• osoby, które opiekują się lub mieszkają z osobami z grup ryzyka
• personel medyczny
• rodziny osób z grup ryzyka
• wszyscy, którzy chcą zmniejszyć ryzyko zachorowania na grypę.

WHO zakłada, że do 2010 r. coroczne szczepienia powinny objąć 75% osób z grup ryzyka. Bardziej rygorystyczne są założenia programu „Healthy people 2010” (USA), według których rocznie powinno się szczepić 90% osób >65 r.ż. i 60% osób w wieku od 18 do 64 lat, u których występuje przynajmniej jeden czynnik ryzyka. Natomiast wg European Scietific Working Group on Influenza (ESWL) do 2010 r. corocznymi szczepieniami powinna być objęta 1/3 całej populacji UE.^14-16

Tabela 3. Realizacja szczepień w populacji z grupy ryzyka²¹