W SKRÓCIE

Częstość występowania czerniaka złośliwego wciąż wzrasta, dlatego coraz ważniejszą rolę w rozpoznawaniu podejrzanych znamion melanocytowych pełni lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Zadanie to może być dla niego nie lada wyzwaniem, a konsekwencje przeoczenia czerniaka są bardzo poważne. W artykule skupiono uwagę na praktycznych aspektach diagnostyki znamion melanocytowych: omówiono dane z wywiadu, wyniki badania przedmiotowego i naturalny przebieg kliniczny znamion barwnikowych oraz czerniaka. Zwrócono uwagę na te znamiona, które wymagają szczególnej uwagi. Przedstawiono zasady wypełniania skierowania na badanie histopatologiczne. Omówiono trudności towarzyszące interpretacji wyników biopsji oraz wpływ tych wyników na dalsze postępowanie.

Terminem „znamię barwnikowe” określa się zmianę skórną, u podłoża której leży proliferacja melanocytów pochodzenia ektodermalnego (wywodzących się z komórek wyrostka grzebieniastego). Znamiona barwnikowe przyjmują różne formy, od łagodnych piegów i znamion, aż do czerniaka. Ustalenie właściwego postępowania w przypadku konkretnej zmiany jest sporym wyzwaniem zarówno dla dermatologów, jak i dla lekarzy podstawowej opieki, czerniaka nietrudno jest bowiem przeoczyć. Co istotne, obserwuje się, że częstość występowania tego nowotworu rośnie, i to w szybszym tempie niż częstość innych nowotworów złośliwych.^1,2 Czerniak znajduje się na szóstym miejscu pod względem częstości występowania wśród nowotworów złośliwych i na pierwszym wśród nowotworów złośliwych w grupie kobiet między 20 a 29 r.ż. W USA co godzinę z powodu czerniaka w stadium przerzutowym umiera średnio jedna osoba.¹ Jeśli nowotwór uda się jednak rozpoznać w odpowiednio wczesnym stadium, długoletnia przeżywalność przekracza 90%. Z przeglądu piśmiennictwa dokonanego przez US Preventive Task Force nie wynika, by jakiekolwiek szeroko zakrojone badania przesiewowe w kierunku raka skóry czy edukacja chorych zmniejszały zachorowalność albo śmiertelność.³

Coraz częściej do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zgłaszają się chorzy z podejrzanymi znamionami melanocytowymi albo osoby proszące o ocenę znamion pod kątem ich potencjalnej złośliwości. W niedawnym badaniu kanadyjskim wykazano, że im częściej pacjenci zgłaszali się na wizyty do lekarza POZ, tym rzadziej rozpoznawano u nich czerniaka w zaawansowanym stadium. Wskazuje to na ważną rolę lekarzy POZ we wczesnym rozpoznawaniu tego nowotworu. W artykule przedstawiono najistotniejsze elementy procesu diagnostycznego. Celem tej pracy jest poszerzenie umiejętności lekarzy POZ w zakresie postępowania ze zmianami barwnikowymi.

Przebieg kliniczny nieleczonych znamion skórnych

Znamiona barwnikowe (melanocytowe) to uporządkowane struktury składające się z melanocytów, które pojawiają się na skórze najczęściej po 1 r.ż. Nazywa się je czasem nabytymi znamionami melanocytowymi, dla odróżnienia od znamion wrodzonych (omówionych dalej). Z danych epidemiologicznych wynika, że najliczniejsze znamiona występują w 2. i 3. dekadzie życia i że później ich liczba spada. Według niektórych autorów na rozwój nowych nabytych znamion melanocytowych wpływa predyspozycja genetyczna, skumulowana życiowa ekspozycja na słońce i oparzenia słoneczne w wywiadzie. Wpływ słońca na rozwój znamion nie jest jednak w pełni wyjaśniony.

Tabela 1. Najczęstsze czynniki ryzyka rozwoju czerniaka złośliwego, które można rozpoznać na podstawie badania podmiotowego lub przedmiotowego

Nie do końca poznano też mechanizmy odpowiadające za rozwój czerniaka. Wiadomo, że czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu jest duża liczba znamion, dlatego podejrzewa się, że przynajmniej w niektórych przypadkach czerniak wywodzi się ze znamion łagodnych lub atypowych. U wielu chorych pojawia się jednak, mimo że wcześniej nie mieli widocznych znamion, co wskazuje, że w części przypadków nowotwór rozwija się de novo; być może punktem wyjścia jest zmutowany melanoblast. Z większości badań histologicznych wynika, że ok. 25% czerniaków rozwija się na podłożu wcześniej istniejących znamion barwnikowych. Co ciekawe, w jednym z badań stwierdzono, że osoby, u których czerniak rozwinął się na bazie znamion barwnikowych, częściej podawały w wywiadzie poważne oparzenia słoneczne niż pacjenci z czerniakiem rozwijającym się bez związku histologicznego ze znamionami barwnikowymi (iloraz szans 6,7 vs 1,2). Wskazuje to, że oparzenia słoneczne mogą mieć wpływ na transformację nowotworową znamion barwnikowych. Życiowe ryzyko transformacji znamienia barwnikowego w czerniaka złośliwego wynosi u 20-letniego mężczyzny 1:3164, a u 20-letniej kobiety 1:10800; wydaje się więc, że prosta taktyka polegająca na systematycznym wycinaniu znamion nie przyniesie zbyt wielkich korzyści.⁴

Terminów znamię dysplastyczne oraz znamię atypowe często używa się, by zwrócić uwagę na nietypowy obraz histologiczny albo kliniczny, mogący wskazywać na czerniaka złośliwego. Nadal kontrowersyjnym zagadnieniem jest biologiczna charakterystyka znamion dysplastycznych. Po części przyczyną takiego stanu rzeczy jest trudność uzyskania tej samej oceny nasilenia dysplazji przez poszczególnych patologów.⁵ Większość ekspertów zgadza się, że pacjenci z większą liczbą zmian dysplastycznych bądź atypowych znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju czerniaka; podawane w piśmiennictwie wartości ryzyka względnego wynoszą od 2,4 w przypadku obecności przynajmniej jednego znamienia atypowego, do 32,0 u osoby z przynajmniej 10 atypowymi znamionami.⁵ U niektórych osób, u których w rodzinie występowały znamiona dysplastyczne i czerniak złośliwy, ryzyko względne pojawienia się tego nowotworu może sięgać nawet 500. Przyjmując wskaźnik ryzyka rozwoju czerniaka w ciągu całego życia na poziomie 1:50, niemieccy naukowcy wyliczyli, że średnie życiowe ryzyko transformacji pojedynczego znamienia atypowego w kierunku czerniaka złośliwego wynosi około 1:60.⁵ Wyniki wskazują na znaczenie regularnej kontroli skóry u osób ze znamionami atypowymi i dysplastycznymi.

Algorytm badań przesiewowych i inne czynniki kluczowe dla podjęcia decyzji o wykonaniu biopsji

Przed przystąpieniem do badania skóry należy zebrać wywiad dotyczący występowania czerniaka u pacjenta i członków jego rodziny, koniecznie należy też ustalić inne czynniki ryzyka (tab. 1). Badania całej powierzchni skóry i wszystkich błon śluzowych dokonuje się w dobrze oświetlonym pomieszczeniu; pacjent powinien być rozebrany. Podstawowe badanie przesiewowe (ABCD – asymmetry, border, color, diameter) w kierunku czerniaka złośliwego opiera się na poszukiwaniu znamion asymetrycznych, o nieregularnych granicach, różnorodnym lub zmiennym zabarwieniu, a także o średnicy przekraczającej 6 mm.⁶ W niedawno opublikowanej pracy przeglądowej zasugerowano, by do tych czterech elementów badania dołączyć kolejny (E – evolving), tj. zauważalną zmianę znamienia pod względem np. koloru, rozmiarów, kształtu, powierzchni czy też pojawienia się swędzenia bądź krwawienia. W niedawnym badaniu, w którym wzięło udział 309 pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju czerniaka wykazano, że zmiany w obrębie znamienia znacznie częściej wskazywały na jego nowotworowy charakter u osób >50 r.ż. Swoistość i czułość tych algorytmów jest jednak mniejsza niż 100%, co wskazuje, że badanie przesiewowe oparte na tych metodach może prowadzić do niewłaściwego rozpoznania.

Mimo że przedstawiony algorytm przesiewowy jest dość łatwy do zastosowania, okazuje się że doświadczeni lekarze przy podejmowaniu decyzji zwracają znacznie większą uwagę na zupełnie inne czynniki. Niedawno przeprowadzono po raz pierwszy badania, których celem było ustalenie, na jakich kryteriach opierają się dermatolodzy przy podejrzeniu złośliwego charakteru zmian, które kwalifikują do usunięcia.⁶ W tym prospektywnym badaniu wzięło udział 4036 pacjentów. Dermatolodzy nie opierali się na przedstawionym wcześniej algorytmie, ale raczej na ogólnym wyglądzie znamienia, informacji o jego niedawnej zmianie i tzw. objawie brzydkiego kaczątka (znamię wyraźnie różne od wszystkich pozostałych występujących u danego chorego).

W dużym badaniu poświęconym ocenie skuteczności strategii diagnostycznej polegającej na badaniu histologicznym wszystkich znamion, nowotworowy charakter stwierdzono w 45 (2,3%) przypadkach spośród 1946 zmian skórnych, o których łagodnym charakterze przekonani byli dermatolodzy i lekarze POZ. W badaniu tym niewłaściwej interpretacji charakteru zmian dokonywali istotnie częściej lekarze POZ niż dermatolodzy (3,8% vs 1,3%; p=0,003). Nie dziwi to, biorąc pod uwagę znacznie większe doświadczenie dermatologów w ocenie znamion barwnikowych. Mimo to, ze względu większą dostępność lekarzy POZ i standardowe coroczne wizyty u nich, to właśnie na nich będzie spoczywał ciężar oceny coraz większej liczby znamion barwnikowych. Dermatolog powinien skonsultować chorego, jeśli lekarz POZ nie może dokonać całościowego badania skóry, pacjent ma liczne czynniki ryzyka rozwoju czerniaka złośliwego albo gdy zmiana skórna jest nietypowa. Dermatolog w diagnostyce i postępowaniu może opierać się nie tylko na własnym doświadczeniu klinicznym, ale także na specjalistycznych badaniach przesiewowych, np. fotografii cyfrowej czy mikroskopii epiluminescencyjnej.

Na decyzję lekarza POZ o wycięciu znamienia melanocytowego mogą wpływać także mniej wymierne czynniki, np. strach przed procesem o nierozpoznanie czerniaka, żądania lub obawy pacjenta, czy też brak wystarczającego doświadczenia klinicznego. W niedawnym australijskim badaniu u 4741 chorych, którym usunięto zmiany o charakterze melanocytowym, oceniano stosunek ilościowy zmian łagodnych do złośliwych, i podano go w postaci liczby znamion łagodnych, które wymagały leczenia, zanim rozpoznano i usunięto zmianę złośliwą.⁷ Wskaźnik NNT (liczba chorych, których należy poddać leczeniu, aby u jednego z nich uzyskać spodziewany rezultat) okazał się w tym przypadku znacznie większy w grupie osób młodszych (NNT=83) niż u osób po 70 r.ż. (NNT=11) oraz większy u kobiet (NNT=37) niż u mężczyzn (NNT=23). Stwierdzono także, że lekarze tuż po zakończeniu studiów i mający mniej niż 10 lat doświadczenia klinicznego znacznie częściej podejmowali decyzję o biopsji (NNT=59) niż lekarze z ponad 20-letnią praktyką (NNT=22).⁷

Jak rozróżnić czerniaka złośliwego od brodawek łojotokowych

Rycina 1. A. Widoczne ciemne, nieregularne, podłużne przebarwienie, z towarzyszącymi nieregularnymi przebarwieniami w okolicy dalszego końca uszkodzonej płytki paznokciowej

Chociaż brodawki łojotokowe nie wywodzą się z melanocytów, należy je rozpatrywać w tym kontekście. Ponieważ są one często rozpoznawane przez lekarzy POZ, doniesienia o czerniakach przypominających brodawki łojotokowe mogą budzić niepokój.

W dwóch badaniach, w których przeprowadzono ponad 14 tys. biopsji zmian uznanych za brodawki łojotokowe, czerniaka złośliwego rozpoznano w 0,7-6,4% przypadków.⁸ Brodawki łojotokowe są najczęściej wyniosłe, a za pomocą lupy lub dermatoskopu można w ich obrębie często uwidocznić skupiska keratyny. Ich pojawianie się ma związek w procesem starzenia, dlatego zmiana przypominająca brodawkę łojotokową u osoby młodej powinna wzmagać czujność diagnostyczną. Wskazówką diagnostyczną pomocną w różnicowaniu zmian łagodnych i czerniaka złośliwego może być także oporność na krioterapię.