Nowości w praktyce
Przemijające niedokrwienie mózgu – pilne wskazanie do hospitalizacji
dr n. med. Sławomir Katarzyński
OPIS BADANIA
Szybkie podjęcie odpowiedniego leczenia u chorych z przemijającym niedokrwieniem mózgu (TIA – transient ischemic attack) często pozwala zapobiec nawrotowi niedokrwienia. Według większości wytycznych postępowania szczegółową ocenę neurologiczną należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów niedokrwienia. W tym czasie u części pacjentów dochodzi do ponownego niedokrwienia i udaru mózgu. Autorzy doniesienia przedstawiają analizę przeprowadzoną w ramach prospektywnego badania oceniającego występowanie udarów i incydentów przemijającego niedokrwienia mózgu w populacji 91 106 mieszkańców Oxfordshire w Wielkiej Brytanii (the Oxford Vascular Study). W badaniu skoncentrowano się na określeniu ryzyka udaru w ciągu 24 godzin od pierwszego przemijającego niedokrwienia mózgu oraz wartości prognostycznej systemu punktowego ABCD2, który obejmuje wiek chorego, wartości ciśnienia tętniczego, nasilenie i czas trwania objawów oraz cukrzycę.
W grupie 488 chorych, u których w latach 2002-2007 rozpoznano przemijające niedokrwienie mózgu, ryzyko wystąpienia udaru w ciągu pierwszych 6 godzin wyniosło 1,2%, w ciągu 12 godzin 2,1%, a w ciągu 24 godzin 5,1%. Z 59 udarów, do których doszło w ciągu miesiąca od pierwszego przemijającego niedokrwienia mózgu, 25 (42%) rozwinęło się przed upływem 24 godzin. U 19 spośród 25 chorych z udarem w pierwszej dobie punktacja w skali ABCD2 wyniosła 5. W podgrupie pacjentów z 4 punktami wg ABCD2 ryzyko udaru do 24 godzin oszacowano na 2%, z 5 pkt na 6,5%, z 6 pkt na 11,8% i z 7 pkt na 33%. Większe ryzyko udaru odnotowano też u chorych z 5 punktami w porównaniu z pacjentami z niższą punktacją odpowiednio po 6 godzinach (2,6% vs 0,3%) i 12 godzinach (4,7% vs 0,3%).
Badanie potwierdziło zatem znaczącą częstość występowania udarów mózgu w ciągu pierwszych 24 godzin od pojawienia się objawów przemijającego niedokrwienia mózgu. Przemawia to za koniecznością niezwłocznego kierowania wszystkich chorych z objawami niedokrwienia mózgu do szpitala w celu przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki, nawet jeżeli ustępują one samoistnie w krótkim czasie. Chociaż ryzyko udaru koreluje z wysokością punktacji w skali ABCD2, nawet w grupie potencjalnie najmniej zagrożonej wynosi ono 2%, a więc wystarczająco dużo, by rozpocząć pilną diagnostykę.
Komentarz
prof. dr hab. med. Adam Stępień, Klinika Neurologii WIM, Warszawa
prof. dr hab. med. Adam Stępień
Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) jest definiowane jako nagle pojawiające się objawy deficytu neurologicznego, które ustępują całkowicie w pierwszej dobie od zachorowania. Objawy uwarunkowane są zaburzeniami perfuzji z zakresu unaczynienia tętnic szyjnych lub kręgowych. Niedokrwienie może dotyczyć bezpośrednio tkanki mózgowej i siatkówki. W takim przypadku przemijające niedokrwienie mózgu objawia się zaniewidzeniem całkowitym lub częściowym. Ten rodzaj niedokrwienia, nazywany amaurosis fugax, jest znamienny dla zwężenia tożstronnej tętnicy szyjnej. Badania neuroobrazowe ujawniają, że niedokrwienie może być nieme klinicznie. Zwiewne objawy są niezauważalne dla chorego, jednak w dłuższym okresie mogą prowadzić do rozwoju zespołu psychoorganicznego czy wręcz otępienia naczyniowego.
Nowe techniki neuroobrazowania oceniające dyfuzję i perfuzję mózgu u chorych z TIA dowodzą, że wiele przemijających deficytów neurologicznych należy traktować jako dokonany udar mózgu. Z drugiej strony w wielu przypadkach u osób z przemijającym niedokrwieniem mózgu badanie z zastosowaniem tomografii komputerowej w pierwszej dobie od zachorowania nie ujawnia ogniskowego niedokrwienia. Dłuższe utrzymywanie się objawów klinicznych jest związane z częstszym występowaniem zmian w badaniu z zastosowaniem tomografii komputerowej.
Czynniki ryzyka występowania przemijającego niedokrwienia mózgu są zbieżne z czynnikami ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Prezentowane badanie po raz kolejny dowodzi, że występowanie przemijającego niedokrwienia jest zwiastunem nadchodzącego udaru mózgu. Jak z niego wynika, w grupie chorych doświadczających udaru w ciągu miesiąca od pierwszego przemijającego niedokrwienia mózgu, u 42% rozwinęło się ono przed upływem 24 godzin. U blisko 1/5 chorych z przemijającym niedokrwieniem mózgu udar pojawia się w pierwszych trzech miesiącach. Z tego powodu pacjenci ci powinni być hospitalizowani w trybie pilnym w celu wykrycia przyczyny niedokrwienia i – o ile będą wskazania – przeprowadzenia niezwłocznej interwencji (chirurgicznej bądź wykonania angioplastyki naczyń domózgowych) lub przynajmniej wdrożenia leczenia antyagregacyjnego, a u osób z migotaniem przedsionków warfaryny. W piśmiennictwie toczy się też dyskusja na temat wpływu użycia kwasu acetylosalicylowego i zastosowania leczenia trombolitycznego u chorych z przemijającym niedokrwieniem mózgu i małymi udarami.
Wniosek płynący z komentowanego badania jest jeden. Ryzyko nawrotu niedokrwienia mózgu w krótkim okresie jest wysokie. Aby temu zapobiec, konieczne jest jak najszybsze rozpoznanie jego przyczyny i wdrożenie leczenia.