Komentarz

prof. dr hab. med. Andrzej Pająk

Zapobieganie nowym zachorowaniom poprzez zmniejszenie narażenia na znane czynniki ryzyka chorób układu krążenia jest zdecydowanie najlepszą metodą redukcji umieralności z powodu tych schorzeń. Szacuje się, że w krajach wysokorozwiniętych dzięki zmniejszeniu narażenia na czynniki ryzyka oraz innym działaniom prowadzonym w ramach prewencji pierwotnej i wtórnej można zapobiec 60-70% zgonów na skutek choroby niedokrwiennej serca.

W ciągu ostatnich 50 lat prewencja chorób układu krążenia przeszła od stadium badań epidemiologicznych, których wyniki były znane tylko wąskim grupom zainteresowanych, do szeroko zakrojonych międzynarodowych projektów badawczych i programów wdrożeniowych, a w końcu do wykorzystania zdobytych doświadczeń w programach zdrowia publicznego, które obejmują populacje całych krajów. Zastosowanie wiedzy pochodzącej z badań naukowych w praktyce klinicznej nie jest możliwe bez podsumowania ich wyników i wyciągnięcia wniosków przez zespoły ekspertów. World Health Organization pierwszy raport dotyczący zapobieganiu chorobie niedokrwiennej serca wydała w 1982 r. W ślad za tym w wielu krajach opracowano dokumenty określające cele i metody prewencji dla systemów opieki zdrowotnej. Szerszym echem w świecie odbiły się kolejne wersje wydanego w Stanach Zjednoczonych dokumentu „National Cholesterol Education Program” (pierwszą opublikowano w 1988 r.). W 1994 r. pięć europejskich towarzystw naukowych sygnowało opracowane przez zespół ekspertów uzgodnione stanowisko dotyczące zasad prewencji chorób układu krążenia. Postęp wiedzy zdecydował o wydaniu kolejnych, aktualizowanych wersji stanowiska w latach 1998, 2003 i 2007. Od 15 lat lekarze w Europie mają cenny dokument, w którym jasno i precyzyjnie ujęto wszystkie zadania i cele kardiologii prewencyjnej. Między innymi na jego podstawie osiem polskich towarzystw naukowych podjęło współpracę w ramach Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia, której celem jest ujednolicenie wytycznych dotyczących profilaktyki i koordynacja działań w tym zakresie w skali kraju (www.pfp.edu.pl).

Zestawienie powyższych informacji z wynikami przedstawionymi w artykule Kotsevy i wsp. musi wywołać przykrą refleksję, że mimo iż oparte mocno na dowodach naukowych ujednolicone zalecenia europejskie istnieją od kilkunastu lat, nadal obserwuje się znaczną rozbieżność między ich treścią a praktyką kliniczną. Z komentowanego artykułu można jednak wyciągnąć kilka konstruktywnych wniosków. Po pierwsze, dobrze, że mamy wiarygodną informację o jakości i skuteczności prewencji. Jak wiadomo, obecnie jest ona dostępna dla ośrodków 22 krajów Europy, w tym także dla ośrodka z Polski. Decyzje organizatorów ochrony zdrowia mogą być zatem podejmowane na podstawie rzetelnych obserwacji. Po drugie, niektóre z obserwowanych zmian są zdecydowanie korzystne. Przy czym są tym pozytywniejsze, im bardziej dotyczą działań rutynowych i tych, które wymagają tylko przyswojenia odpowiedniej wiedzy przez sprawujących opiekę nad osobami po hospitalizacji z powodu choroby wieńcowej. Odnotowano m.in., że coraz częściej przepisywane są skuteczne leki kardioprotekcyjne, a także że osiągnięto dużą poprawę w leczeniu hipercholesterolemii, co w znacznym stopniu jest zasługą częstszego przepisywania statyn. O wiele gorzej należy ocenić zmiany lub ich brak w obszarach dotyczących oddziaływania na styl życia, tj. aktywność fizyczną i sposób odżywiania, które przyczyniają się do wzrostu przypadków otyłości i cukrzycy. Nie widać też postępu w zwalczaniu palenia papierosów.

Zmiany stylu życia, tzn. zaprzestanie palenia papierosów, modyfikacja diety i wybór aktywności fizycznej jako formy wypoczynku, a także poddanie się przewlekłemu leczeniu farmakologicznemu ściśle według wskazań lekarza wymagają decyzji samych pacjentów. Nie każdy, kto ma wskazania do zmiany stylu życia, jest gotów się na nią zdecydować, a tym bardziej zrealizować swoje postanowienie. Nie można wykluczyć, że nie da się osiągnąć większej skuteczności za pomocą procedur stosowanych rutynowo w praktyce klinicznej. Nasuwa się pytanie, czy w codziennej praktyce, która nie odpowiada reżimowi kontrolowanych badań klinicznych, w ogóle jest możliwe osiągnięcie wyższej skuteczności w zwalczaniu czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Odpowiedź można znaleźć w wynikach zainicjowanego przez European Society of Cardiology projektu EuroAction. Jego celem było określenie skuteczności programu edukacji i rehabilitacji kardiologicznej, który był prowadzony przez współpracujące z lekarzem wielodyscyplinarne zespoły składające się z pielęgniarki, fizjoterapeuty i dietetyka. Wykazano, że prowadzenie programu, który przyjął takie rozwiązania, jest nie tylko możliwe, ale także że program ten okazał się skuteczny zarówno w zakresie zmian w stylu życia, jak i redukcji narażenia na czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Istnieje zatem modelowe rozwiązanie, którego skuteczność jest udowodniona.

Zaniechania w zakresie pierwotnej i wtórnej prewencji chorób układu krążenia mają bardzo niekorzystne skutki, gdyż wiadomo, że działania profilaktyczne są nie tylko skuteczne, lecz także zasadne ekonomicznie. Wiadomo też, że jedynie na drodze prewencji można istotnie zmniejszyć liczbę zgonów w fazie przedszpitalnej, które stanowią zdecydowaną większość wszystkich zgonów w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych. Z powodu chorób układu krążenia w Polsce corocznie umiera ok. 80 tys. mężczyzn i 90 tys. kobiet. Te liczby można znacznie zmniejszyć, wdrażając kompleksowe programy prewencji. Należy więc jak najszybciej zakończyć czas dyskusji czy ograniczonych działań i przejść do konsekwentnego wdrażania skutecznych rozwiązań w skali całego kraju.