Diagnostyka

Nieme klinicznie guzy nadnerczy mogą być czynne albo nieczynne hormonalnie, łagodne albo złośliwe. Dopiero połączenie badań hormonalnych i obrazowych umożliwia podjęcie optymalnej decyzji terapeutycznej.

Badania hormonalne

Wciąż badane są odległe następstwa długotrwałej subklinicznej sekrecji hormonalnej, dlatego ważne jest określenie stanu czynnościowego guza. Test z deksametazonem w małej dawce, który pozwala na rozpoznanie hiperkortyzolemii, polega na podaniu 1 mg deksametazonu doustnie o godzinie 23.00 i ocenie stężenia kortyzolu w surowicy między 8.00 a 9.00 następnego ranka. Większą czułość i swoistość testu można osiągnąć stosując standardowy test hamowania deksametazonem, w którym podajemy ten lek w dawkach 0,5 mg co 6 godzin przez dwie doby. Przyjmowane w tych testach kryterium to zahamowanie kortyzolemii do <50 nmol/l.^19,20

W celu wykluczenia hiperaldosteronizmu zaleca się ocenę stężeń reniny i aldosteronu. Jak już jednak wspominano, nie określono jednoznacznie, czy badania te są konieczne przy prawidłowej kaliemii.^4,5,12,21

Aby wykluczyć pheochromocytoma, należy oznaczyć stężenie katecholamin w surowicy i ich dobowe wydalanie z moczem. Jak dotąd nie uzyskano konsensusu, które z tych badań jest lepsze, ale coraz więcej dowodów wskazuje na wyższość oznaczeń metanefryn (metabolitów katecholamin) nad oznaczeniami katecholamin.^15,16 Guzy nadnerczy wydzielające hormony płciowe typowo dają wyraźne objawy kliniczne. Diagnostyka w kierunku nadmiaru androgenów lub estrogenów u pacjentów z incydentaloma nadnerczy nie jest w zasadzie zalecana, jeżeli nie stwierdzono ich objawów klinicznych.⁵

Badania obrazowe

Głównym celem badań obrazowych w diagnostyce przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy jest różnicowanie między zmianami łagodnymi i złośliwymi, a także uzyskanie dodatkowych informacji o możliwej czynności wydzielniczej guza.

TK i MRI pomagają w określeniu potencjalnej złośliwości guza na podstawie oceny jego rozmiaru i wyglądu. Stwierdzono, że średnica >4 cm jest charakterystyczna dla guzów złośliwych i różnicuje je z dużą dokładnością,^4,18 chociaż niektórzy uważają, że za zmiany podejrzane należy uznawać już te o średnicy >3 cm.^4,7 Ważne, żeby stosując kryterium wielkości, które z dużą dokładnością wyróżnia guzy złośliwe, pamiętać, że wiele mniejszych i łagodnych guzów również trzeba usunąć.^4,22 Im większy guz, tym większe prawdopodobieństwo jego złośliwości; w zmianach >6 cm proporcja guzów łagodnych do złośliwych wynosi 1:8.⁴

Tomografia komputerowa

Obrazowanie metodą tomografii komputerowej stosowane jest do odróżnienia gruczolaków od pozostałych guzów na podstawie zawartości w nich lipidów.^7,18 Małe, lite, homogenne zmiany z niskimi wartościami współczynnika osłabienia promieniowania [tzw. densyjność guza – przyp. tłum] (<10 jednostek Hounsfielda – jH) przed podaniem środka cieniującego można uznać za łagodne, bogatolipidowe gruczolaki. Jeżeli stwierdzono zmiany obustronne, guzy niehomogenne lub współczynnik osłabienia >10 jH, należy wykonać badanie TK z zastosowaniem kontrastu i oceną współczynnika osłabienia po 60 sekundach i 15 minutach po jego dożylnym podaniu. W przypadku gruczolaka obserwuje się szybkie wypłukiwanie kontrastu, w przeciwieństwie do pozostałych guzów, gdzie jest ono opóźnione.^7,18 Ocena bezwzględnego tempa wypłukiwania pozwala na odróżnienie gruczolaków (>60% wypłukiwania) od niegruczolaków (<60%). Jeżeli guz uwidoczniono tylko na skanach z kontrastem (częsta sytuacja w przypadku incydentaloma nadnerczy), należy wyliczyć względne tempo wypłukiwania kontrastu.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

Jeżeli badanie TK nie wskazuje jednoznacznie na łagodny charakter guza, należy przeprowadzić dalszą ocenę, posługując się „chemicznym przesunięciem” w badaniu MRI. Dla gruczolaka charakterystyczna jest utrata sygnału poza fazą w porównaniu z sygnałem w fazie (in-fase).^7,18

Badania izotopowe

Choć badań izotopowych nie przeprowadza się w pierwszej kolejności, mogą one dostarczyć dodatkowych danych zarówno na temat czynności, jak i anatomicznej budowy guza, a także współistniejących zmian ogniskowych.^7,18

Biopsja cienkoigłowa

W 30% przypadków zastosowanie tylko TK i MRI nie pozwala odróżnić gruczolaka od niegruczolaka.^7,18 Guzy określone jako niegruczolaki i te o niejasnej etiologii mogą wymagać biopsji lub resekcji.⁴ Biopsja cienkoigłowa jest procedurą stosunkowo bezpieczną, jednak jest przeciwwskazana w przypadku podejrzenia pierwotnego raka kory nadnercza lub pheochromocytoma (chyba że zastosuje się farmakologiczną blokadę receptorów katecholaminowych).²³

Leczenie chirurgiczne czy długotrwała obserwacja?

Jeżeli cechy morfologiczne guza lub jego czynność hormonalna wskazują na konieczność usunięcia zmiany, w większości przypadków zabieg wykonywany jest metodą laparoskopową. Nie można jej jednak zastosować, jeżeli istnieje silne podejrzenie raka kory nadnerczy. Jeśli wyniki badań obrazowych i hormonalnych nie są rozstrzygające, można zastosować obserwację z powtarzaniem tychże badań.²² Jeżeli w dwóch kolejnych badaniach obrazowych przeprowadzonych w odstępie co najmniej 6 miesięcy nie stwierdzi się powiększenia guza, a w ciągu 4 lat nie odnotuje jego czynności hormonalnej, chory nie wymaga dalszej obserwacji.^4,5,13,22