Piśmiennictwo
1. Prinz RA, Brooks MH, Churchill R et al. Incidental asymptomatic adrenal masses detected by computed tomographic scanning. Is operation required? JAMA 1982;248:701-4.
2. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, et al. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995;16:460-84.
3. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006;29:298-302.
4. Mansmann G, Lau J, Balk E, et al. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr Rev 2004;25:309-40.
5. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007;356:601-10.
6. Caplan RH, Strutt PJ, Wickus GG. Subclinical hormone secretion by incidentally discovered adrenal masses. Arch Surg 1994;129:291-6.
7. Peppercorn PD, Grossman AB, Reznek RH. Imaging of incidentally discovered adrenal masses. Review. Clin Endocrinol (Oxf) 1998;48:379-88.
8. Ross NS. Epidemiology of Cushing’s syndrome and subclinical disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1994;23:539-46.
9. Valli N, Catargi B, Ronci N, et al. Biochemical screening for subclinical cortisol-secreting adenomas amongst adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 2001;144:401-8.
10. Terzolo M, Pia A, Ali A, et al. Adrenal incidentaloma: a new cause of the metabolic syndrome? J Clin Endocrinol Metab 2002;87:998-1003.
11. Hadjidakis D, Tsagarakis S, Roboti C, et al. Does subclinical hypercortisolism adversely affect the bone mineral density of patients with adrenal incidentalomas? Clin Endocrinol (Oxf) 2003;58:72-7.
12. Stowasser M, Gordon RD, Rutherford JC, et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism. Review. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:156-69.
13. Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Rochester, Minnesota. Review. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:159-85.
14. Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma. Review of a 50-year autopsy series. Mayo Clin Proc 1981;56:354-60.
15. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, et al. International Symposium on Pheochromocytoma. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium. October 2005. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3:92-102.
16. Grossman A, Pacak K, Sawka A, et al. Biochemical diagnosis and localization of pheochromocytoma: can we reach a consensus? Ann N Y Acad Sci 2006;1073:332-47.
17. Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, et al. The Italian Registry for Adrenal Cortical Carcinoma: analysis of a multiinstitutional series of 129 patients. The ACC Italian Registry Study Group. Surgery 1996;119:161-70.
18. Ilias I, Sahdev A, Reznek RH, et al. The optimal imaging of adrenal tumours: a comparison of different methods. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-99.
19. Newell-Price J, Trainer P, Besser M, et al. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo Cushing’s states. Review. Endocr Rev 1998;19:647-72.
20. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5593-602.
21. Montori VM, Young WF Jr. Use of plasma aldosterone concentration-to-plasma renin activity ratio as a screening test for primary aldosteronism. A systematic review of the literature. Endocrinol Metab Clin North Am 2002;31:619-32.
22. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (‘incidentaloma’). Ann Intern Med 2003;138:424-9.
23. Arellano RS, Harisinghani MG, Gervais DA, et al. Image-guided percutaneous biopsy of the adrenal gland: review of indications, technique, and complications. Curr Probl Diagn Radiol 2003;32:3-10.
Komentarz
prof. dr hab. med. A. Kasperlik-Załuska
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa
prof. dr hab. med. A. Kasperlik-Załuska
Omawiany artykuł jest przeglądem najważniejszych zagadnień dotyczących przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy (określanych w piśmiennictwie amerykańskim jako incydentaloma nadnerczy), przygotowanym przez autorów opierających swą wiedzę bardziej na danych z piśmiennictwa niż na własnym materiale klinicznym.1 Daje to bogatą prezentację aktualnej literatury na ten temat. Zgodnie z praktyką kliniczną autorów anglojęzycznych, za jedyne źródła wykrywania guzów nadnerczy autorzy uważają tomografię komputerową (TK) i badanie rezonansu magnetycznego (MRI), natomiast w polskich warunkach najczęściej są one ujawniane w badaniach ultrasonograficznych, znacznie łatwiej dostępnych i mniej kosztownych niż TK i MRI. Prawdopodobnie dlatego wykrywalność tych guzów, zwłaszcza raka nadnercza, w naszym kraju jest większa niż w ogólnie spotykanym piśmiennictwie. Należy jednak pamiętać, że zmiany wykryte w USG należy potwierdzić w TK, która stanowi zasadniczą metodę diagnostyczną, pozwalającą ocenić fenotyp obrazowy badanego guza, co jest niezwykle ważne w ustalaniu wskazań operacyjnych.
Najważniejszą publikacją na temat incydentaloma nadnerczy, opartą na przeglądzie ponad 2000 przypadków z piśmiennictwa, jest artykuł Williama Younga opublikowany w 2007 r. w „New England Journal of Medicine”.
W związku z oceną guzów wydzielających mineralokortykoidy należy zaznaczyć, że współistnienie guza nadnercza z nadciśnieniem i hipokalemią podważa zasadę przypadkowego wykrycia guza, a bardziej świadczy o klinicznie jawnym zespole Conna.
Rycina 1. Algorytm postępowania w przypadkowo wykrytych guzach nadnerczy (incydentaloma)
Oceniając częstość raka nadnercza w populacji incydentaloma, autorzy opierają się na zestawieniu Williama Younga, podając odsetek 4,7%. W materiale Kliniki Endokrynologii CMKP, liczącym ponad 1440 przypadków,1 częstość raka wahała się między 8 a 9%, a więc była prawie dwukrotnie większa. Ma to duże znaczenie kliniczne z uwagi na śmiertelne zagrożenie, jakie stanowi ten typ guza, i warto uzmysłowić to polskiemu czytelnikowi. Należy przy tym wspomnieć, że ponad 60% wykrytych niespodziewanie przypadków raka nadnercza, diagnozowanych w naszej klinice, miało charakter inwazyjny (III i IV stopień zaawansowania zmian wg klasyfikacji MacFarlane’a). We wszystkich przypadkach raka nadnercza stosowaliśmy mitotan, na co warto zwrócić uwagę, ponieważ zagadnienie postępowania leczniczego w artykule angielskich autorów jest potraktowane dość marginalnie.
Nie można zgodzić się z autorami, że obustronne przerzuty nowotworowe do nadnerczy na ogół nie zakłócają ich czynności. W takich przypadkach występują objawy niedoczynności kory nadnerczy, poprzedzone zwykle fazą podklinicznej choroby Addisona, która może umknąć uwadze mało doświadczonego lekarza.
Niezwykle ważna jest sprawa oceny fenotypu obrazowego guza w TK. Proponowana przez autorów ocena szybkości wypłukiwania środka kontrastowego po 60 s i 15 min jest obecnie rzadziej stosowana. Według propozycji Williama Younga po określeniu współczynnika osłabienia promieniowania (czyli gęstości guza) w jH w warunkach wstępnych, mierzy się następnie ten współczynnik po 60 s i 10 min od czasu wstrzyknięcia środka kontrastowego. Aby rozpoznać obecność gruczolaka nadnercza, najczęstszego guza w grupie incydentaloma, wartość współczynnika w fazie poprzedzającej wstrzyknięcie środka kontrastowego nie powinna przekraczać 10 jH, a po 10 min co najmniej 50% substancji cieniującej powinno ulec eliminacji.
Odnosząc się do proponowanej przez autorów „reguły czterech” możemy odczuwać satysfakcję, ponieważ z naszej kliniki po raz pierwszy w piśmiennictwie, w 1997 r., wyszła propozycja, aby 4 cm średnicy guza uznać za wskazanie operacyjne.2 W owym czasie w USA usuwano wszystkie guzy o średnicy ≥3 cm. Obecnie na podstawie wieloletniego doświadczenia ustalamy indywidualnie wskazania do leczenia chirurgicznego u pacjentów z guzem o średnicy 4,0-4,9 cm,1 kierując do operacji wszystkie przypadki guzów od 5,0 cm.
„Reguła czterech” nie sprawdza się w polskich warunkach w zakresie częstości występowania raka nadnercza w grupie pacjentów z incydentaloma, ale pozostałe elementy można w przybliżeniu zaakceptować. Czteroletnia obserwacja pacjentów z nieczynnym hormonalnie, stabilnym w zakresie wielkości guzkiem nadnercza, o rozmiarze <4,0 cm, jest propozycją rozsądną, jednak zasada ta powinna być traktowana indywidualnie.
Na podstawie naszych doświadczeń klinicznych opracowaliśmy algorytm postępowania w przypadkowo wykrytych guzach nadnerczy, przedstawiony na rycinie 1.
Piśmiennictwo
1. Kasperlik-Załuska AA, Otto M, Cichocki A et al. Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1444 patients. Horm Metab Res 2008; 40: 338-341.
2. Kasperlik-Załuska AA, Roslonowska E, Słowińska-Srzednicka J, et al. Incidentally discovered adrenal mass (incidentaloma): investigation and management of 208 patients. Clin Endocrinol 1997; 46:29-37.