W SKRÓCIE

• Niedoczynność nadnerczy może mieć charakter pierwotny, najczęściej z powodu destrukcji gruczołów nadnerczowych o podłożu autoimmunizacyjnym, lub wtórny, w większości przypadków wywołany guzami zlokalizowanymi w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, wpływającymi na regulację uwalniania kortyzolu z nadnerczy.
• Częste objawy kliniczne niedoczynności nadnerczy (zmęczenie, nudności, spadek masy ciała i bóle mięśni) są nieswoiste i mogą wpływać na znaczne opóźnienie rozpoznania. Ostra niedoczynność nadnerczy jest stanem zagrożenia życia i może objawiać się gorączką, ciężkim niedociśnieniem lub wstrząsem hipowolemicznym, wzmożonym napięciem powłok brzusznych, a w niektórych przypadkach nawet śpiączką.
• W przypadku podejrzenia ostrej niedoczynności nadnerczy badania diagnostyczne nie powinny opóźniać leczenia. W rozpoznawaniu ostrej niedoczynności nadnerczy najlepszym narzędziem diagnostycznym jest krótki test stymulacji tetrakozatydem. Pojedynczy pomiar stężenia kortyzolu ma ograniczoną wartość diagnostyczną.
• Leczenie niedoczynności nadnerczy zawsze wymaga substytucji kortyzolu. Monitorowanie terapii opiera się na ocenie klinicznej. Substytucję mineralokortykosteroidów można kontrolować za pomocą pomiaru ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej i stojącej, oznaczania stężenia mocznika i elektrolitów oraz aktywności reninowej osocza. Substytucja dehydroepiandrosteronu (DHEA) może być korzystną opcją terapeutyczną szczególnie u kobiet z objawami niedoboru androgenów wywołanymi brakiem nadnerczowej produkcji DHEA.
• Ostatnie dane wskazują na istotne pogorszenie stanu pacjentów, zwiększony odsetek inwalidztwa i niezdolności do pracy oraz wzrost umieralności. Optymalizacja metod leczenia niedoczynności nadnerczy stanowi ważny cel przyszłych badań.

Tabela 1. Przyczyny pierwotnej niedoczynności nadnerczy

Tabela 2. Przyczyny wtórnej niedoczynności nadnerczy

Niedoczynność nadnerczy może mieć charakter:

• pierwotny; przyczyną jest utrata lub zniszczenie gruczołów nadnerczowych albo blok szlaku syntezy steroidów (jak we wrodzonym przeroście nadnerczy)
• wtórny (tj. upośledzenie podwzgórzowo-przysadkowej osi kortykotropowej).

Epidemiologia i przyczyny (tab. 1 i 2)

Na niedoczynność nadnerczy choruje 5 na 10 tys. osób, w tym trzy z powodu choroby podwzgórza lub przysadki, jedna z powodu pierwotnej niedoczynności nadnerczy i jedna z powodu wrodzonego przerostu nadnerczy.¹ Zahamowanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej wywołane leczeniem egzogennymi glikokortykosteroidami (np. z powodu astmy lub reumatoidalnego zapalenia stawów) może dotyczyć do 1% populacji brytyjskiej i do 3% osób w podeszłym wieku. Częściej chorują kobiety niż mężczyźni. Niedoczynność nadnerczy ujawnia się w różnym wieku: w przypadku autoimmunologicznego zapalenia nadnerczy zazwyczaj między 20 a 40 r.ż., a w przypadku wtórnej niedoczynności nadnerczy między 30 a 60 r.ż.¹ U większości pacjentów z wrodzonym przerostem nadnerczy choroba ujawnia się w okresie noworodkowym. Niedoczynność nadnerczy o innym podłożu rzadko występuje w dzieciństwie.

Objawy kliniczne

Większość objawów podmiotowych i przedmiotowych niedoczynności nadnerczy ma nieswoisty charakter i może być mylnie interpretowana, co prowadzi do opóźnionego ustalenia rozpoznania. U połowy pacjentów chorobę rozpoznaje się dopiero po wystąpieniu przełomu nadnerczowego, przy czym większość osób odwiedza wcześniej przynajmniej trzech lekarzy.

Ostra niedoczynność nadnerczy (tj. zagrażający życiu przełom nadnerczowy) – typowe objawy to ciężkie niedociśnienie lub wstrząs hipowolemiczny, z towarzyszącymi wymiotami, nudnościami, wzmożonym napięciem powłok brzusznych, a w niektórych przypadkach nawet ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi, łącznie ze śpiączką. U dzieci często skutkuje to hipoglikemią mogącą wywoływać drgawki i trwałe uszkodzenie mózgu.

Przewlekła niedoczynność nadnerczy przebiega ze zmęczeniem, bólem mięśni, osłabieniem i spadkiem masy ciała, które są wynikiem niedoboru glikokortykosteroidów. Niedobór mineralokortykosteroidów objawia się hipotonią ortostatyczną, zmniejszonym stężeniem sodu i często także zwiększonym stężeniem potasu w surowicy. Nudności i ból brzucha w przebiegu przełomu nadnerczowego związane są głównie z niedoborem mineralokortykosteroidów, dlatego rzadko obserwowane są we wtórnej niedoczynności nadnerczy. U kobiet brak dehydroepiandrosteronu (DHEA), nadnerczowego prekursora steroidów płciowych, może powodować suchość skóry, brak popędu płciowego i utratę owłosienia łonowego.

Rozpoznanie

W przypadku podejrzenia ostrej niedoczynności nadnerczy nie należy opóźniać wdrożenia leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań diagnostycznych. Wstępna ocena stanu pacjenta powinna ograniczać się do podstawowych badań krwi (stężenie kortyzolu w surowicy i hormonu adrenokortykotropowego [ACTH] w osoczu), opcjonalnie można także zlecić oznaczenie stężenia aldosteronu w surowicy, stężenia siarczanu DHEA (DHEAS) i aktywności reninowej osocza. Należy pamiętać, że podstawowe stężenie kortyzolu ma wartość diagnostyczną tylko przy wartościach <50 nmol/l. Niedobór mineralokortykosteroidów w pierwotnej niedoczynności nadnerczy objawia się niskimi lub subnormalnymi stężeniami aldosteronu i zwiększoną aktywnością reninową osocza. Stężenie DHEAS w surowicy jest zwykle bardzo niskie, ale ma wartość diagnostyczną tylko u młodych pacjentów, ponieważ fizjologicznie zmniejsza się z wiekiem.

Krótki test stymulacji tetrakozatydem

Podstawowym narzędziem diagnostycznym w niedoczynności nadnerczy jest krótki test stymulacji tetrakozatydem (Synacthen), w którym próbki krwi do oceny stężenia kortyzolu w surowicy pobiera się przed podaniem 250 μg (1-24) ACTH (tetrakozatyd, Synacthen) i po nim.^2,3 W Wielkiej Brytanii test przeprowadza się na próbkach krwi pobieranych wyjściowo i 30 min po domięśniowym podaniu tetrakozatydu, ale dożylne podanie ACTH i pobranie krwi 60 min później ma podobną wartość diagnostyczną. Za punkt odcięcia prawidłowej reakcji nadnerczy uznano stężenie kortyzolu równe 550 nmol/l. W zależności od stosowanego badania oceniającego stężenie kortyzolu obserwuje się znaczne zróżnicowanie pod względem prawidłowych wartości,⁴ dlatego powinno się je ustalać lokalnie.

Krótki test stymulacji tetrakozatydem wyraźnie koreluje z testem hipoglikemii poinsulinowej,² który nadal uznawany jest za złoty standard diagnostyczny. Test hipoglikemii poinsulinowej jest jednak trudny do wykonania, droższy niż krótki test stymulacji tetrakozatydem i istnieją przeciwwskazania do jego przeprowadzenia (choroba układu krążenia, choroby naczyń mózgowych, cukrzyca). By go przeprowadzić, należy wstrzyknąć insulinę w celu wywołania hipoglikemii <2,2 mmol/l oraz pobrać próbki krwi do oceny stężenia kortyzolu w surowicy i ACTH w osoczu w 0, 20, 30, 45, 60 i 90 min (prawidłowe szczytowe stężenie kortyzolu w surowicy >550 nmol/l).

W większości przypadków krótki test stymulacji tetrakozatydem wystarczy do rozpoznania niedoczynności nadnerczy. Wyjątkiem są pierwsze cztery tygodnie od podejrzenia lub wystąpienia objawów udaru przysadki mózgowej. Podczas tego okresu egzogenna stymulacja ACTH wciąż będzie wywoływać wydzielanie kortyzolu w nadnerczach mimo braku endogennego ACTH.

W pierwotnej niedoczynności nadnerczy osoczowe stężenie ACTH jest znacznie zwiększone. Jeśli wyniki badań w kierunku autoprzeciwciał nadnerczowych są ujemne, należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu wykluczenia gruźlicy (największe ryzyko w przypadku mieszkańców Azji Południowej i Europy Wschodniej), a u młodych mężczyzn zmierzyć stężenie kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach w surowicy, by wykluczyć adrenomielodystrofię. Aby wykluczyć naciek nowotworowy lub obustronny krwotok do nadnerczy, należy wykonać tomografię komputerową. Gruźlica nadnerczy powoduje ich obustronne powiększenie, a po dłuższym czasie trwania choroby również zwapnienie. Jeśli niskie stężenie ACTH w osoczu wskazuje na wtórną postać choroby, należy wykonać rezonans magnetyczny okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

Leczenie

Tabela 3. Zalecana strategia leczenia przewlekłej niedoczynności nadnerczy