W SKRÓCIE

Na wystąpienie reakcji skórnych w wyniku kontaktu z pokarmem, przyprawami oraz innymi dodatkami do żywności najbardziej narażone są osoby, które zajmują się uprawą roślin jadalnych, dostarczaniem żywności, przetwarzaniem jej i przygotowywaniem do spożycia. Do odczynów skórnych może również prowadzić używanie perfum i innych kosmetyków, do produkcji których często wykorzystuje się przyprawy. Celem artykułu jest charakterystyka zmian skórnych, które mogą pojawić się w wyniku kontaktu z żywnością, w tym podrażnieniowego kontaktowego zapalenia skóry oraz alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Spożycie określonego pokarmu przez uczuloną osobę może spowodować wystąpienie uogólnionego wyprysku rumieniowego, nazywanego uogólnionym kontaktowym zapaleniem skóry. Do innych kontaktowych odczynów na pokarmy zalicza się pokrzywkę kontaktową i kontaktowe białkowe zapalenie skóry, często obserwowane u chorych z atopowym zapaleniem skóry, wywołane zazwyczaj przez białka pokarmowe o dużej masie cząsteczkowej. W artykule poruszono także zagadnienia kontaktowych zapaleń skóry o charakterze fototoksycznym i fotoalergicznym.

Wprowadzenie

Zjawisko kontaktowej alergii na żywność przeczy powszechnej opinii, zgodnie z którą zmiany na skórze powstają zazwyczaj po spożyciu pokarmu, rzadko natomiast w wyniku bezpośredniego kontaktu pokarmu ze skórą. Od chwili opisania w 1893 r. pierwszego przypadku alergii na wanilię, ekspozycja na związki, które mogą być alergenami kontaktowymi sukcesywnie rośnie z powodu powszechnego stosowania w gospodarstwach domowych przypraw i substancji zapachowych.¹ Wiele różnych pokarmów, przypraw i dodatków do żywności może spowodować wystąpienie objawów zapalenia skóry. Szczególnie narażone są osoby, które mają częsty kontakt z żywnością, w tym piekarze, kucharze, osoby gotujące amatorsko, rzeźnicy, dostawcy żywności, pracownicy zajmujący się przetwórstwem warzyw, owoców i przypraw. Bezpośredni kontakt z żywnością i jej spożywanie może tłumaczyć częste występowanie zmian na rękach i w okolicy ust. Opisano również przypadki zmian skórnych po ekspozycji na pokarm za pośrednictwem zanieczyszczonego daną substancją przedmiotu (np. talerza) lub przez kontakt fizyczny z drugą osobą (np. pocałunek).¹

Do kontaktowych reakcji na pokarmy należą podrażnienia kontaktowe, kontaktowe alergiczne zapalenie skóry, pokrzywka kontaktowa, białkowe kontaktowe zapalenie skóry, fototoksyczne kontaktowe zapalenie skóry, fotoalergiczne kontaktowe zapalenie skóry, uogólnione kontaktowe zapalenie skóry. Podział ten odzwierciedla różne mechanizmy immunologiczne oraz nieimmunologiczne odpowiedzialne za rozwój tych zaburzeń.

Artykuł stanowi podsumowanie najistotniejszych prac opublikowanych od 2005 r., poświęconych skórnym reakcjom kontaktowym na pokarmy. Czytelnikom zainteresowanym wcześniejszymi pracami polecamy znakomity artykuł Brancaccia i Alvarez z 2004 r.¹

Podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry

Podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry (ICD – irritant contact dermatitis) to najczęstsza postać kontaktowej reakcji skórnej na pokarm.² Na występowanie podrażnieniowego i alergicznego kontaktowego zapalenia skóry szczególnie narażone są osoby zajmujące się przetwórstwem żywności, np. piekarze, cukiernicy, rzeźnicy, kucharze. Stan zapalny rozwija się w wyniku bezpośredniego toksycznego wpływu danej substancji na naskórek, przy czym wcześniejsze uczulenie na tę substancję nie jest warunkiem koniecznym. Wynika z tego, że ICD nie ma podłoża immunologicznego. W zależności od siły działania danej substancji możliwe są dwa scenariusze: 1)  silnie drażniący związek nawet po krótkim kontakcie ze skórą może spowodować rozwój ostrego toksycznego kontaktowego zapalenia skóry, objawiającego się powstaniem dokładnie odgraniczonych zmian skórnych; 2) substancje o słabym działaniu drażniącym w sytuacjach powtarzającej się lub przedłużonej ekspozycji mogą być przyczyną kumulacyjnego toksycznego wyprysku. Nasilenie zmian skórnych w ICD zależy od licznych czynników egzogennych, takich jak charakterystyka chemiczna i ilość środka drażniącego, czas kontaktu ze skórą, skuteczność działania bariery ochronnej skóry, czynniki klimatyczne oraz właściwości mechaniczne. Istotny wpływ na rozległość zmian mogą mieć także czynniki endogenne, takie jak reaktywność skóry, obecność atopowego zapalenia skóry, wiek i rasa. Nie opracowano swoistych testów diagnostycznych potwierdzających rozpoznanie ICD, dlatego jest ono ustalane zazwyczaj metodą wykluczeń.

Pokarmy, które najczęściej powodują ICD to czosnek, cebula, przyprawy, cytrusy, ziemniaki, ananas, kukurydza, rzodkiewka, marchew oraz czarna gorczyca.² Najczęstszą przyczyną ICD związanego z wykonywaną pracą są sok ananasowy i kukurydza. W soku ananasowym znajduje się bromelina, która jest enzymem proteolitycznym zwiększającym uwalnianie histaminy, co wywołuje zmiany o charakterze rumienia przebiegające ze świądem.² W przypadku kukurydzy podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry oraz pokrzywka kontaktowa występują nie tylko u osób zajmujących się jej uprawą lub przetwórstwem, ale także u pracowników służby zdrowia, czego przyczyną jest pył kukurydziany wykorzystywany do produkcji rękawiczek chirurgicznych.³

Czosnek (Allium sativum, rodzina Liliaceae) znajduje zastosowanie nie tylko jako przyprawa, wykorzystuje się go również w celach leczniczych – głównie w hipercholesterolemii i profilaktyce miażdżycy. Z opisów przypadków wynika, że częsty kontakt z czosnkiem, np. u kucharzy, może być przyczyną podrażnieniowego kontaktowego zapalenie skóry, obejmującego zazwyczaj opuszki palców.⁴ Stan zapalny występuje najczęściej miejscowo, ale może również dojść do poważnych reakcji skórnych i głębokich uszkodzeń, np. po zastosowaniu czosnku w postaci opatrunku okluzyjnego oraz w przypadku źle zaopatrzonej rany i rozwoju wtórnego zakażenia. Friedman i wsp.⁵ opisali trzy przypadki zastosowania czosnku w celu samookaleczenia przez żołnierzy, którzy chcieli w ten sposób uniknąć służby.

Izotiocyjanian allilu to produkt rozpadu sinigriny występujący w wielu roślinach, szczególnie u przedstawicieli rodziny Crucifereae – gorczycy czarnej (Brassica nigra) i rzodkwi zwyczajnej (Raphanus sativus). Występuje również w chrzanie, kapuście, brokułach, kalafiorze oraz brukselce. Olejki eteryczne zawarte w tych roślinach po połączeniu z wodą mogą drażnić skórę.² Na działanie tych substancji szczególnie narażone są osoby przygotowujące sałatki oraz inni pracownicy gastronomii, ale przypadki ciężkich odczynów o charakterze ICD obserwowano również po zastosowaniu olejku gorczycy do masażu.⁶

Znaną przyczyną podrażnieniowych reakcji skórnych są przyprawy, a dokładniej zawarte w nich olejki eteryczne. Na reakcje takie szczególnie narażone są osoby zajmujące się uprawą, zbiorem i przetwarzaniem przypraw lub używające ich do przygotowywania posiłków; dotyczy to nie tylko osób wykonujących te czynności zawodowo. Przyprawy wykorzystywane są również do produkcji kosmetyków i perfum, dlatego warto pamiętać o tych potencjalnych źródłach ekspozycji. Częstym zjawiskiem są skutki ekspozycji na kapsaicynę (oleożywica). Kapsaicyna występuje w ostrych papryczkach rodzaju Capsicum (np. cayenne, jalapeños) i wykazuje znaczną aktywność biologiczną. Oddziałuje na struktury układu nerwowego zawierające substancję P; kapsaicyna powoduje dolegliwości żołądkowo-jelitowe, podrażnienia skóry, skurcz oskrzeli i fibrynolizę. Jej właściwości wykorzystuje się w preparatach przeznaczonych do miejscowego leczenia świądu i bólu.⁷

Podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry wywołują także dodatki do żywności, takie jak antyoksydanty, wybielacze, barwniki, substancje emulgujące i stabilizujące, konserwanty, w tym kwas octowy, mlekowy, askorbinowy, octan i siarczan wapnia, dwuwodorowęglan potasu, jodek potasu, bromek potasu i drożdże.²

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (ACD – allergic contact dermatitis) rzadko występuje w wyniku kontaktu z żywnością. Jest to opóźniona reakcja typu IV zależna od limfocytów T, jej objawy pojawiają się u osób uczulonych po kontakcie z alergenem. Do najistotniejszych czynników sprawczych należą substancje o niewielkiej masie cząsteczkowej zwane haptenami. W fazie ostrej zaburzeń pojawia się swędzenie, rumień, grudki i pęcherzyki, w fazie przewlekłej występuje suchość skóry, hiperkeratoza, a niekiedy szczeliny i nadmierne łuszczenie skóry. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, w przeciwieństwie do podrażnieniowego kontaktowego zapalenia skóry, może zajmować większy obszar skórny niż wynika z kontaktu z czynnikiem drażniącym. Rozpoznanie alergii kontaktowej oparte jest na danych z wywiadów, wynikach badania klinicznego i naskórkowych testów alergicznych. W zamkniętych testach płatkowych najczęściej wykorzystuje się wystandaryzowane roztwory alergenowe (np. olejki eteryczne), jeżeli nie są one dostępne można wykorzystać świeże owoce lub warzywa. Dla wykluczenia reakcji podrażnieniowych konieczne jest wykonanie co najmniej trzech prób kontrolnych.

Częstą przyczyną ACD wywołanego kontaktem z żywnością są oleożywice znajdujące się w owocach i warzywach. Rośliny z rodziny nanerczowatych (Anacardiaceae), np. niektóre gatunki sumaka, spowodowały prawdopodobnie więcej przypadków alergicznego kontaktowego zapalenia skóry niż wszystkie pozostałe rośliny. U osób uczulonych na sumaka jadowitego reakcję nadwrażliwości krzyżowej może powodować urushiol – oleożywica, która znajduje się w mango i orzechach nerkowca, należących do rodziny Anacardiacae, oraz w nasionach miłorzębu.² Kontakt z owocami, sokiem roślinnym, liśćmi lub pniem mango indyjskiego (Mangifera indica), np. podczas prac stolarskich lub wspinania się po drzewach, może spowodować alergiczne kontaktowe zapalenie skóry typu mango (mango dermatitis). Zmiany występują najczęściej wokół ust i na rękach; są wynikiem ekspozycji na skórkę owocu, a nie na sok. U osób wcześniej uczulonych objawy, takie jak pęcherzykowe zapalenie warg, pokrzywka i zaczerwienienie, pojawiają się po kilku godzinach od ekspozycji.² Stosowanie w testach płatkowych pokruszonych liści, drewna, kory oraz skórki owocu, jest postępowaniem kontrowersyjnym ze względu na ryzyko uczulenia. Do ustalenia rozpoznania wystarczają zazwyczaj dokładne wywiady.

Zaobserwowano, że u osób, u których wcześniej wystąpiła alergia na inne zawierające urushiol rośliny z rodziny Anacardiaceae, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry może rozwinąć się po pierwszej ekspozycji na mango. Potwierdza to zależność pomiędzy uczuleniem na niektóre gatunki sumaka a rozwojem zapalenia skóry typu mango. Hershko i wsp.⁸ opisali przypadek Amerykanina zatrudnionego w Izraelu przy zbiorze mango, u którego wysypka pojawiła się po pierwszym kontakcie z owocami, a który wcześniej miał kontakt z jednym z gatunków sumaka. U pozostałych pracowników, którzy nie mieli kontaktu z sumakiem, objawy zapalenia skóry typu mango nie wystąpiły.⁸

Przyczynę alergii kontaktowej można niekiedy określić na podstawie analizy objawów. Pęknięcia skóry na dystalnych paliczkach trzech pierwszych palców mogą świadczyć o alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry na skutek przytrzymywania ząbków czosnku podczas krojenia. Za najsilniejsze alergeny występujące w czosnku uważa się dwusiarczek dwuallilu, dwusiarczek allilopropylu i allicynę.²

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry spowodowane ekspozycją na przyprawy w związku z wykonywanym zawodem występuje wprawdzie rzadko, ale należy brać je pod uwagę u osób, które mają stały kontakt z przyprawami oraz żywnością i zgłaszają się ze zmianami skórnymi na rękach. Dotyczy to głównie kucharzy lub innych osób zatrudnionych w restauracjach czy kawiarniach, u których wystąpił stan zapalny skóry dłoni lub palców. O alergii na przyprawy może świadczyć dodatnia reakcja na kalafonię, balsam peruwiański, smołę drzewną i mieszankę zapachów. Za szczególnie dobry wykładnik alergenowy uważa się mieszankę zapachów gałki muszkatołowej, papryki i czosnku, ponieważ dodatnie reakcje na te przyprawy są szczególnie częste. Wydaje się, że alergie kontaktowe rozwijają się głównie w wyniku kontaktu z frakcją lotną przypraw, którą można ekstrahować za pomocą eteru. Podczas testów płatkowych można używać sproszkowanej przyprawy, nakładając ją na wilgotną bibułkę umieszczoną w komorze do testów. Jeżeli wynik jest dodatni, w następnym etapie można użyć roztworów. Można również stosować olejki eteryczne.² Inne przyprawy, które mogą spowodować alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, to czosnek, cynamon, rozmaryn, imbir, oregano i ziele angielskie.

Rozmaryn należy do rodziny jasnotowatych (Lamiaceae) i jest często wykorzystywany w przemyśle kosmetycznym i do celów leczniczych. Opisano kilka przypadków kontaktowego zapalenia skóry po miejscowym zastosowaniu kosmetyków zawierających rozmaryn i występowania reakcji krzyżowych z innymi gatunkami tej rodziny roślin.^9,10