Częstym dodatkiem do żywności są substancje zapachowe, które noszą wówczas nazwę substancji smakowych lub przypraw. Pomimo ich rozpowszechnienia opisano zaledwie kilka przypadków alergicznego kontaktowego zapalenia skóry rozwijającego się po kontakcie z nimi.

Balsam peruwiański jest ciemnobrązową żywicą z drzewa Myroxylon pereirae rosnącego pierwotnie na obszarze Salwadoru. Właściwości antyseptyczne i waniliowo-cynamonowy zapach tej substancji powodują, że jest ona częstym składnikiem preparatów odkażających i innych wyrobów medycznych, sprzedawanych bez recepty. Główne składniki balsamu peruwiańskiego to kwas cynamonowy, aldehyd cynamonowy, alkohol cynamonowy, cynamonian metylu, cynamonian benzylu, wanilina i eugenol. Jednym z najsilniejszych alergenów jest kwas cynamonowy. Pył cynamonowy jest składnikiem substancji zapachowych dodawanych do żywności, past do zębów, gum do żucia, alkoholi, napojów, a nawet środków zapachowych do obuwia, dlatego świąd oraz podrażnienie skóry wywołane tą substancją są dość częste.²

Uogólnione kontaktowe zapalenie skóry wywołane balsamem peruwiańskim zostanie omówione w dalszej części artykułu. Jacob i Steele opisali przypadek kobiety uskarżającej się na utrzymujące się przez długi czas bolesne owrzodzenie języka.¹¹ Chora zgłaszała spożywanie dużych ilości dietetycznej coli i soku pomarańczowego, stosowanie cynamonowej pasty do zębów i płynu do płukania ust. Wyniki testów płatkowych na balsam peruwiański i aldehyd cynamonowy były dodatnie.

Olej cynamonowy pochodzący z kory drzewa cynamonowego lub cynamonowca to mieszanka kwasu cynamonowego, cynamonianu cynamylu, cynamonianu benzylu, waniliny i eugenolu. Eugenol można ekstrahować z goździków, oleju mirty, oleju cynamonowego i oleju z orzecha nerkowca. Ze względu na charakterystyczny ostry zapach jest powszechnie wykorzystywany w przemyśle perfumeryjnym, do produkcji perfum o orientalnych zapachach i innych perfumowanych kosmetyków. Ze względu na właściwości antyseptyczne eugenol jest także stosowany w stomatologii, w leczeniu paradontozy, oraz do produkcji past do zębów i materiałów protetycznych. U chorych z nawracającymi lub przewlekłymi stanami zapalnymi wokół ust należy jednak uwzględnić możliwy wpływ innych substancji zapachowych powszechnie dodawanych do past do zębów i żywności (np. geraniol lub anetol).^12,13

Tabela 1. Najważniejsze dodatki do żywności, które mogą powodować alergiczne kontaktowe zapalenie skóry*

Żywność i napoje często zawierają dodatki w postaci antyoksydantów, barwników i substancji zapachowych. Na kontakt z tymi dodatkami szczególnie narażone są osoby zajmujące się przetwórstwem żywności oraz kucharze i piekarze. Uczulenie może się rozwinąć także po zastosowaniu kosmetyków (szczególnie kremów i szminek) oraz preparatów farmaceutycznych. W tabeli 1 wymieniono dodatki do żywności, które najczęściej powodują alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.

Pokrzywka kontaktowa

Pokrzywkę kontaktową można scharakteryzować jako zmiany o charakterze bąbla i zaczerwienienia, pojawiające się po miejscowym zadziałaniu czynnika sprawczego. Wyróżnia się immunologiczną pokrzywkę kontaktową (ICU – immunologic contact urticaria) oraz nieimmunologiczną pokrzywkę kontaktową (NICU – nonimmunologic contact urticaria), z czego wynika, że objawom nie musi towarzyszyć alergia. Przyczyną immunologicznej pokrzywki kontaktowej jest natychmiastowa reakcja z nadwrażliwości. W wyniku połączenia alergenu z preformowanymi immunoglobulinami klasy E, znajdującymi się na komórkach tucznych i krążących granulocytach zasadochłonnych, dochodzi do aktywacji tych komórek, a następnie do uwalniania histaminy i innych mediatorów wazoaktywnych. Objawem klinicznym tych reakcji jest pokrzywka, która może się rozprzestrzenić poza obszar skóry mającej kontakt z alergenem. Immunologiczna pokrzywka kontaktowa może się rozwinąć w obrzęk naczynioruchowy, mogą jej również towarzyszyć objawy ogólne w postaci nieżytu nosa, astmy i wstrząsu anafilaktycznego.²

Nieimmunologiczna pokrzywka kontaktowa występuje znacznie częściej; zazwyczaj wywołują ją substancje, które bezpośrednio stymulują uwalnianie z komórek tucznych związków wazoaktywnych, np. histaminy. W patogenezie biorą udział również takie mediatory, jak substancja P, bradykinina oraz prawdopodobnie leukotrieny i prostaglandyny. Zazwyczaj rozwijają się łagodne reakcje miejscowe, ustępujące po kilku godzinach. Substancje, które mogą wywołać NICU są często dodawane do żywności, kosmetyków i leków. Należą do nich konserwanty, barwniki oraz inne dodatki (np. kwas benzoesowy, kwas askorbinowy, kwas cynamonowy, aldehyd cynamonowy oraz balsam peruwiański), powszechnie występujące w napojach, gumach do żucia, wyrobach piekarniczych i innych produktach.²

Zarówno immunologiczna, jak i nieimmunologiczna pokrzywka kontaktowa mają charakter zmian o typie bąbla i zaczerwienienia, rozwijających się na podłożu zmian rumieniowatych. Zmiany te charakteryzuje zazwyczaj ostry początek, a towarzyszy im nasilony świąd. Ze względu na nagły początek czynnik sprawczy jest często łatwy do zidentyfikowania. Rozpoznanie alergicznej pokrzywki kontaktowej można z reguły potwierdzić wykonując stosunkowo proste badania, takie jak oznaczenie stężenia swoistego IgE lub test naskórkowy, który dla wykluczenia reakcji z podrażnienia powinno się powtórzyć trzykrotnie. Jeżeli wynik testu naskórkowego jest negatywny, należy rozważyć wykonanie punktowych testów skórnych lub testu skaryfikacyjnego metodą z zastosowaniem komory. Podczas badania powinno się wykorzystać składniki pokarmu. Wskazane może być również bezpośrednie podanie badanej substancji na zmieniony chorobowo fragment skóry. Ze względu na możliwość wystąpienia reakcji ogólnoustrojowej (tj. napadu astmy lub reakcji anafilaktycznej) należy liczyć się z koniecznością podjęcia czynności resuscytacyjnych. Proces trawienia ma istotny wpływ na strukturę antygenu, dlatego wyniki doustnych testów prowokacyjnych z pokarmami zazwyczaj są ujemne.

Przy podejrzeniu nieimmunologicznej pokrzywki kontaktowej otwarte testy można przeprowadzić stosując niewielką ilość hipotetycznego czynnika sprawczego na wewnętrzną powierzchnię przedramienia. Leki przeciwhistaminowe mogą mieć istotny wpływ na przebieg tej reakcji i chory powinien zaprzestać ich przyjmowania przynajmniej 48 h przed badaniem. Miejsce aplikacji domniemanego czynnika sprawczego należy następnie obserwować przez 20-60 min, sprawdzając czy nie pojawia się charakterystyczny bąbel i rumień.

Immunologiczna pokrzywka kontaktowa spowodowana kontaktem z substancjami pochodzenia zwierzęcego lub roślinnego występuje niekiedy u osób, które mają ciągły kontakt z żywnością (np. pracownicy przetwórstwa, piekarze) oraz osób wykonujących inne zawody (np. związane z rolnictwem i weterynarią). Reakcję pokrzywkową może wywołać prawie każdy pokarm. Do najczęstszych czynników prowokujących immunologiczną pokrzywkę kontaktową należą jajka, ryby, skorupiaki, mięso, mleko, orzechy, surowe ziemniaki, owies, orzeszki ziemne i przyprawy. Z kolei za wystąpienie nieimmunologicznej pokrzywki kontaktowej najczęściej odpowiadają pokarmy bogate w histaminę, takie jak kiszona kapusta, ananas, drożdże, czerwone wino, ostre sery, marynowane śledzie oraz mięso tuńczyka zanieczyszczone bakteriami. Rozwojowi nieimmunologicznej pokrzywki kontaktowej mogą również sprzyjać produkty nasilające bezpośrednie uwalnianie histaminy, takie jak truskawki, pomidory, alkohol oraz substancje dodawane do napojów gazowanych (np. kwas benzoesowy, benzoesan sodu), gum do żucia (np. kwas abietynowy, kwas sorbowy) i wypieków (np. kwas cynamonowy, aldehyd cynamonowy).^2,16,17

Białka pokarmowe stosuje się również w przemyśle kosmetycznym, co może być przyczyną uczuleń. Na znaczenie tych substancji zwrócono uwagę w wielu pracach; istotną rolę alergenową wydaje się odgrywać hydrolizowane białko pszenicy – po miejscowym zastosowaniu może wywołać IgE-zależną alergiczną pokrzywkę kontaktową.^18,19

Białkowe kontaktowe zapalenie skóry

Patogeneza białkowego kontaktowego zapalenia skóry (PCD – protein contact dermatitis) jest złożona – łączy w sobie elementy reakcji typu natychmiastowego (typ I) i opóźnionego (typ IV). Objawy pojawiają się po upływie ok. 30 min od kontaktu z białkami o dużej masie cząsteczkowej pochodzącymi z pokarmów. Białka te mogą przenikać przez naskórek i powodować zmiany skórne tylko wtedy, gdy naskórek jest uszkodzony, np. z powodu atopowego zapalenia skóry lub innych stanów zapalnych skóry, szczególnie na dłoniach. Cztery podstawowe źródła białek prowadzących do rozwoju PCD to: owoce, warzywa, przyprawy i rośliny takie jak grzyb shiitake (twardnik japoński) i soja.²⁰ Spożywanie surowych grzybów shiitake może być przyczyną stosunkowo często występującego zapalenia skóry typu shiitake lub toksycznego zapalenia skóry. Aalto-Korte i wsp.²¹ opisali dwa przypadki osób uprawiających shiitake, u których pojawiły się cechy białkowego kontaktowego zapalenia skóry w postaci wyprysku na rękach. Zidentyfikowano też trzy inne grupy białek odpowiedzialne za rozwój PCD – białka zwierząt, zbóż i enzymów.

Głównym objawem białkowego kontaktowego zapalenia skóry jest przewlekle nawracające wypryskowe zapalenie skóry rąk, występujące u osób z reakcją natychmiastową w wywiadzie, np. pokrzywką poprzedzoną rumieniem i swędzeniem pojawiającą się po upływie ok. 30 min od kontaktu z potencjalnym czynnikiem sprawczym. Rozpoznanie można ustalić na podstawie wyniku testu skaryfikacyjnego lub punktowego z naturalnym alergenem. Przydatne może być również oznaczenie stężenia swoistego IgE; nie jest to jednak metoda tak czuła jak badanie przezskórne, a ujemny wynik nie wyklucza rozpoznania PCD.² Wyniki testów płatkowych są zazwyczaj ujemne. Jeżeli wynik testu płatkowego jest dodatni, rozpoznanie PCD ustala się wykazując natychmiastową reakcję na dany pokarm. Warto zauważyć, że nie ma jednoznacznej definicji PCD, na co wskazuje duża zmienność opisów tej choroby. W części przypadków widoczny jest udział zarówno reakcji natychmiastowej, jak i typu IV, ale choroba jest też rozpoznawana bez udokumentowania istnienia komponenty reakcji opóźnionej. Do rozpoznania i wykluczenia nieimmunologicznego charakteru zmian skórnych konieczne jest wprawdzie zidentyfikowanie substancji białkowej odpowiedzialnej za rozwój zaburzeń, ale w części opracowań brak na to przekonujących dowodów. Z drugiej strony uzasadnione wydaje się wykluczenie istotnego udziału substancji o niskiej masie cząsteczkowej, charakterystycznych dla alergicznego kontaktowego zapalenia skóry lub pokrzywki kontaktowej.

Do pokarmów, które najczęściej wywołują białkowe kontaktowe zapalenie skóry należą surowe owoce morza, jajka i mąka, a w umiarkowanym stopniu mięso, warzywa, owoce i przyprawy.² Zaburzenia występują zazwyczaj u osób zatrudnionych przy produkcji lub przetwórstwie żywności, głównie owoców morza. Inną szczególnie narażoną grupą są pracownicy ubojni i masarni. U piekarzy oraz osób zatrudnionych przy wyrobie ciast PCD może się rozwinąć w wyniku ekspozycji na niektóre rodzaje mąki (pszennej, ryżowej i jęczmiennej) oraz powszechnie stosowane dodatki (szczególnie enzymy takie jak α-amylaza i glukoamylaza).

Reakcję o charakterze białkowego kontaktowego zapalenia skóry można wywołać wykonując tzw. płatkowy test atopowy z alergenami białek. Ta metoda wykorzystywana jest w celach diagnostycznych oraz naukowych u chorych z atopowym zapaleniem skóry oraz eozynofilowym zapaleniem przełyku. Badanie opisano dokładniej w opracowaniu European Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology.²²

Fotokontaktowe zapalenie skóry

Fotokontaktowe zapalenie skóry (photo contact dermatitis) wywołują substancje, które pod wpływem ekspozycji na światło słoneczne podlegają przemianie do związków o charakterze drażniącym (fototoksycznym) lub alergenowym (fotoalergicznym). Do takiej przemiany strukturalnej dochodzi zazwyczaj pod wpływem promieniowania o określonej długości fali, swoistej dla danej substancji. Dla większości substancji egzogennych długość fal wywołujących efekt fototoksyczny lub fotoalergiczny mieści się w zakresie UVA, rzadziej w świetle widzialnym i w zakresie promieniowania UVB. Fototoksyczność występuje częściej. Do zajętych obszarów skóry należą z reguły: twarz, kark, uszy, obszar o kształcie litery V na dekolcie, ramiona oraz zewnętrzna powierzchnia dłoni i przedramion.