W SKRÓCIE

Pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa (pPCI) jest optymalną metodą reperfuzji u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), pod warunkiem że zostanie wykonana przez doświadczony personel na czas. Niestety, w USA zaledwie 25% szpitali ma możliwość przeprowadzania przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI). Jak wykazano, przewiezienie chorego do innego szpitala w celu wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki również poprawia rokowanie, o ile transport zajmuje niewiele czasu i zabieg może być przeprowadzony w czasie krótszym niż 90 minut od momentu przybycia pacjenta do pierwszego szpitala. W wielu przypadkach szybki transport chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST jest jednak niemożliwy ze względu na dużą odległość między ośrodkami, niekorzystne warunki pogodowe czy opóźnienia w samym systemie opieki zdrowotnej. Najnowsze dane potwierdzają, że wdrożenie w takich sytuacjach leczenia fibrynolitycznego i przewiezienie chorego do innego ośrodka w celu wykonania przezskórnej angioplastyki wieńcowej jest skuteczne. Wciąż dyskutowany jest wybór optymalnego momentu przeprowadzenia zabiegu (od razu, odroczone, ratunkowe). Duży wpływ na umieralność w przypadku PCI ma czas do uzyskania reperfuzji, choć większą rolę odgrywa on w leczeniu fibrynolitycznym. Optymalizacja, czyli maksymalne skrócenie, czasu do skutecznej reperfuzji serca u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST wymaga od wszystkich szpitali wdrożenia schematów postępowania uwzględniających ich charakterystykę i oddalenie od pracowni hemodynamiki.

Wprowadzenie

Nadal nie ma zgodności co do tego, jaka jest optymalna strategia leczenia chorego z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), który trafia do szpitala niedysponującego możliwością wykonania przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI), a spodziewane opóźnienie zabiegu w razie decyzji o transporcie do innego ośrodka przekracza 90 minut. Jest to częsta sytuacja kliniczna, której nie oceniano bezpośrednio w żadnym badaniu klinicznym z randomizacją. W artykule omówiono możliwe opcje postępowania na podstawie analizy wyników najnowszych badań klinicznych i rejestrów.

Opis przypadku

51-letniego mężczyznę, bez choroby serca w wywiadzie, o 1.30 w nocy obudził nagły zamostkowy ból w klatce piersiowej. Samodzielnie prowadząc samochód, dojechał on do miejscowego szpitala w małym miasteczku w stanie Minnesota, oddalonego o 120 mil (ok. 190 km) od najbliższego szpitala, w którym można wykonać pierwotną przez-skórną angioplastykę wieńcową (pPCI). Mężczyzna do oddziału ratunkowego dotarł o 2.30 nad ranem, o 2.35 wykonano 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG), w którym zaobserwowano uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych typowe dla ostrego zawału typu STEMI ściany przednio-bocznej (ryc. 1). Jakie są możliwości leczenia u tego chorego?

• Podanie leku fibrynolitycznego w dawce standardowej i przyjęcie do szpitala, w którym nie jest możliwe przeprowadzenie pierwotnej przez-skórnej angioplastyki wieńcowej. W razie nieskuteczności reperfuzji przekazanie chorego do ośrodka wykonującego PCI w trybie pilnym.
• Podanie leku fibrynolitycznego w dawce standardowej, a następnie rutynowo przekazanie do ośrodka wykonującego PCI i wykonanie ratunkowej angioplastyki w razie nieskutecznej reperfuzji.
• Torowana pierwotna przezskórna angioplastyka: podanie leku fibrynolitycznego w standardowej lub zredukowanej dawce, leku antyagregacyjnego, a następnie przekazanie do ośrodka referencyjnego w celu natychmiastowej pPCI.
• Hybrydowa rewaskularyzacja farmakologiczno-interwencyjna: podanie leku fibrynolitycznego w standardowej lub zredukowanej dawce, leku antyagregacyjnego, a następnie przekazanie do ośrodka referencyjnego w celu przeprowadzenia rutynowej, ale opóźnionej pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (w czasie 3-24 godzin).
• Transport do ośrodka referencyjnego w celu wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej, niezależnie od czasu jego trwania.
• Konsultacja z kardiologiem w sprawie wyboru metody postępowania.

Rycina 1. Elektrokardiogram 51-letniego mężczyzny, który zgłosił się z bólem w klatce piersiowej do szpitala oddalonego o ok. 190 km od ośrodka wykonującego przezskórną angioplastykę wieńcową

Pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa to optymalny sposób leczenia reperfuzyjnego u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST, którzy trafiają do szpitali z pracownią hemodynamiki.¹ W USA możliwość wykonania tego zabiegu ma zaledwie 25% wszystkich szpitali.^2,3 Choć istnieje sprawdzona metoda selekcji chorych, podobna do systemów funkcjonujących w przypadkach urazów, dzięki której karetki omijają szpitale, w których nie można wykonać pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej, tylko ok. 50% pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST zwraca się o pomoc do medycznych służb ratunkowych (pogotowie).^4-6 Wykazano, że w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym w szpitalu bez możliwości wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej przewiezienie chorego do ośrodka referencyjnego i wykonanie tam zabiegu poprawia wyniki leczenia.⁷ Aktualne wytyczne postępowania zalecają, by całkowity czas od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu (czas drzwi–balon) był krótszy niż 90 minut, co może być trudne w przypadku pacjentów przewożonych z jednego szpitala do drugiego. Jak wynika z najnowszych amerykańskich danych, w przypadku transportowanych pacjentów średni czas od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu wynosi 180 minut (mediana), niecałe 15% osób jest leczonych przed upływem 120 minut, natomiast przed upływem 90 minut, a więc zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, zaledwie 4% chorych.⁸ W wielu sytuacjach szybki transport chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST jest niemożliwy ze względu na dużą odległość między ośrodkami, niekorzystne warunki pogodowe czy opóźnienia w samym systemie opieki zdrowotnej. Opóźnienia wynikające z transportu mogą niwelować korzyści z pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym.⁹ Wybór najlepszej strategii postępowania w takich przypadkach nadal budzi kontrowersje.

Na ile ważny jest czas do reperfuzji?

Reimer i wsp.¹⁰ w 1977 r. jako pierwsi opisali zjawisko czoła fali występujące w odniesieniu do niedokrwiennej martwicy komórek u psów. Udokumentowali postępowanie martwicy miokardium w czasie i możliwość zachowania żywotnego mięśnia sercowego do 3-6 godzin od zamknięcia tętnicy wieńcowej. U ludzi rozległość zawału lewej komory oceniana za pomocą tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (SPECT – single photon emission computed tomography) w okresie pierwszych 3-4 godzin zależy od czasu, jaki minął od wystąpienia dolegliwości do chwili rozprężenia balonu.¹¹ Badania kliniczne nad leczeniem fibrynolitycznym^12,13 i pierwotną przezskórną angioplastyką wieńcową^9,14-18 wykazały ponadto nieliniową redukcję umieralności całkowitej w czasie u chorych leczonych w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów. Przerwanie rozwoju zawału opisano u chorych ze STEMI, którzy otrzymali leczenie fibrynolityczne w ciągu 1-3 godzin od początku wystąpienia objawów.¹⁹

Wydaje się, że korzyści z reperfuzji są rezultatem mechanizmów zarówno zależnych, jak i niezależnych od czasu trwania niedokrwienia.²⁰ Mechanizm zależny od czasu jest wynikiem ocalenia przed martwicą kolejnych kardiomiocytów i funkcjonuje do 6 godzin od wystąpienia objawów. Wspomniany przedział czasowy bywa bardzo różny u poszczególnych chorych. Wynika to z występowania przemijających faz niedrożności naczynia, obecności krążenia obocznego, hartowania przez niedokrwienie i czynników wpływających na wielkość zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego. Niezależny od czasu mechanizm korzystnego efektu reperfuzji, wynikający z udrożnienia tętnicy i pozytywnego wpływu ukrwienia na przebudowę miokardium oraz zapewnienia krążenia obocznego, może się utrzymywać do 24-48 godzin.²¹ Skuteczne leczenie reperfuzyjne w tym okresie również daje szanse na zmniejszenie umieralności, ale zdecydowanie nie jest tak istotne jak w ciągu pierwszych 3-6 godzin.

Pierwsze badania kliniczne nad fibrynolizą wykazały wyraźną zależność między umieralnością w przebiegu zawału serca a czasem do podjęcia leczenia.¹³ Zależność umieralności od czasu do przeprowadzenia reperfuzji wydaje się istotniejsza w leczeniu fibrynolitycznym niż pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej, choć także w przypadku tego zabiegu ma znaczenie. W badaniu Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries-IIb (GUSTO IIb) u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST poddawanych pierwotnej przezskórnej angioplastyce wydłużenie czasu od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu korelowało ze wzrostem umieralności.¹⁴ Analiza danych z National Registry of Myocardial Infarction 2 (NRMI-2) wykazała, że wydłużenie czasu od wystąpienia objawów do rozprężenia balonu nie wiązało się z istotnym wzrostem umieralności wewnątrzszpitalnej, przy czym czas ten korelował ze znamiennym wzrostem umieralności skorygowanej względem wysokości ryzyka w okresie przekraczającym 2 godziny.¹⁵ W omawianym retrospektywnym rejestrze, obejmującym łącznie 661 szpitali lokalnych i referencyjnych, najkrótszy czas od wystąpienia objawów do rozprężenia balonu uzyskiwano w największych szpitalach, dlatego według niektórych parametr ten jest przede wszystkim odzwierciedleniem jakości leczenia. De Luca i wsp.⁹ zdołali jednak wykazać liniową zależność między czasem od wystąpienia objawów do leczenia reperfuzyjnego a umieralnością w pierwszym roku. Według nich opóźnienie wdrożenia terapii o każde 30 minut przekłada się na 7,5% wzrost umieralności rocznie.⁹ Wyniki analizy nowszych danych z NRMI-3 i NRMI-4, obejmujących 29 222 chorych leczonych w latach 1999-2002, wskazują, że wydłużenie czasu drzwi–balon wiąże się ze wzrostem umieralności wewnątrzszpitalnej niezależnie od czasu, jaki upływa od wystąpienia objawów do przyjęcia do szpitala, oraz występowania czynników wysokiego ryzyka (ryc. 2).²²

W innych badaniach wykazano z kolei, że długość czasu od pojawienia się objawów do reperfuzji za pomocą pierwotnej przez-skórnej angioplastyki wieńcowej wpływa na umieralność tylko u chorych z grupy wysokiego ryzyka i zawałem przedniej ściany, częstością rytmu serca przy przyjęciu >100/min, ciśnieniem tętniczym <100 mmHg oraz u osób w podeszłym wieku.^16,17 Brodie i wsp.,²³ autorzy dużego prospektywnego rejestru jednoośrodkowego, podają, że dłuższy czas od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu (≥2 h w porównaniu z <2 h) wiąże się z większą umieralnością wewnątrzszpitalną oraz późną (do 7 lat). Zależność ta była znamienna statystycznie tylko u chorych z grupy wysokiego ryzyka i u osób z objawami trwającymi <3 godziny.

Powyższe wyniki wskazują, że czas do reperfuzji największe znaczenie ma u chorych z grupy wysokiego ryzyka oraz u tych, którzy trafiają do szpitala w ciągu pierwszych 3 godzin od wystąpienia objawów niedokrwienia. Jak wpłynie to na nasze decyzje dotyczące chorego z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, który trafił do szpitala bez możliwości odpowiednio szybkiego wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej? Czy dysponujemy danymi z badań klinicznych przemawiającymi za wyborem którejś z wymienionych wcześniej opcji postępowania?

Transport chorych ze STEMI w celu wykonania pPCI

W wielu kontrolowanych badaniach klinicznych przeprowadzonych z randomizacją, m.in. Primary Angioplasty After Transport of Patients from General Community Hospitals to Catheterization Units With/Without Emergency Thrombolysis Infusion (PRAGUE-2) z Czech i Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Myocardial Infarction (DANAMI-2) z Danii, wykazano, że transport chorego w celu wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej jest korzystniejszy niż leczenie fibrynolityczne w szpitalu, gdzie nie można przeprowadzić takiego zabiegu.

W badaniu PRAGUE-2 850 chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST trafiających do szpitali rejonowych bez pracowni hemodynamicznych losowo przydzielono do grupy leczenia streptokinazą lub bezzwłocznego przekazania do ośrodków referencyjnych i wykonania tam pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej.²⁴ Pierwszorzędowym parametrem oceny końcowej była umieralność w okresie pierwszych 30 dni, maksymalna odległość między ośrodkami wynosiła 120 km. W analizie według intencji leczenia odnotowano zmniejszenie umieralności w grupie chorych przewożonych w celu wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (6,8% vs 10,0%; p=0,12). W grupie 360 chorych poddanych zabiegowi wyniosła jednak 6,0%, czyli mniej niż w grupie leczonych fibrynolitycznie (10,4%, p <0,05). Analiza podgrup wykazała brak różnic w umieralności u chorych, w przypadku których przeprowadzono randomizację w czasie <3 godzin od początku objawów, oraz istotne zmniejszenie umieralności w podgrupie pacjentów, w której randomizacja odbyła się po upływie >3 godzin, poddanych pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej po przewiezieniu do ośrodka referencyjnego (6,0% vs 15,3% w grupie fibrynolizy; p <0,02).

Rycina 2. Umieralność wewnątrzszpitalna w zależności od czasu przybycia do szpitala do rozprężenia balonu u chorych z podziałem na grupy z uwzględnieniem czasu od wystąpienia objawów do przekroczenia drzwi szpitala. (Za McNamara i wsp.;²² za zgodą)

W badaniu DANAMI-2 wzięło udział 1572 chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST, którzy trafiali zarówno do ośrodków z pracownią hemodynamiki, jak i szpitali rejonowych. Zgodnie z zasadami randomizacji przydzielano ich do leczenia za pomocą tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) podawanego w chwili rozpoznania albo do zabiegu pierwotnej angioplastyki.²⁵